探讨鼻咽癌放射治疗的临床应用
鼻咽癌的治疗首选放射治疗,一直以来均以每周5次,每次2Gy的分割方法作为鼻咽癌常规的照射方法,且治疗效果尚可,帮写硕士论文常规放射治疗鼻咽癌的5年生存率达50%左右[1],但在20世纪70年代至90年代近三十年的时间里疗效没有进一步的提高。近年来,许多放疗学者将后程加速超分割放射治疗方法应用于鼻咽癌,但所得结论并非完全一致。因此,我们拟用循证医学的方法对1985至2005年间国内外符合入组条件的常规分割放射治疗与后程加速超分割放射治疗鼻咽癌的临床研究进行评价、分析,目的是重新系统评价后程加速超分割放射治疗在鼻咽癌治疗中的地位,以期为临床应用该分割方法放射治疗鼻咽癌提供理论依据。
资料与方法
一、资料来源以中国生物医学文献数据库(CBMdisc)为已发表的国内文献的主要来源;MEDLINE数据库和美国Cochrane图书馆数据库作为已发表的国外文献的主要来源。发表年限为1985年1月至2005年12月。本研究不包括尚未公开发表的文献。采用计算机网络进行电子文献检索。
二、方法
1.文献检索策略:中文检索词包括:鼻咽癌,放射治疗,前瞻性,随机。英文检索词包括: nasopha-ryngealcarcinoma, radiotherapy, radiation therapy, radi-otherapeutics, late course accelerated hyperfractionationradiotherapy, late course accelerated hyperfractionationradiation therapy, prospective, randomized。
2.文献纳入标准: (1)1985年1月至2005年12月公开发表的国内外文献; (2)评价鼻咽癌不同分割方式放射治疗的疗效,即试验组为标准(即前程采用2 Gy/次、每周照射5次的常规分割方案,后程分割剂量为1. 5 Gy/次,每天2次)的后程加速超分割放射治疗(后超组),对照组全程均为常规分割放射治疗(常规组); (3)能直接或间接取得影响预后的各因素的原始数据; (4)前瞻性随机临床对照研究(randomized controlled tria,l RCT); (5)观察时间3年以上,同时有1,3年生存率及鼻咽局部控制率等指标; (6)对于样本人群相同而文献数多于一篇的情况,则选择详细报道的一篇文献作为研究对象。
3.文献排除标准: (1)1985年1月之前或2005年12月之后公开发表的国内外文献; (2)文献中混有化疗或增敏剂治疗; (3)同一研究早期样本量小的文献; (4)信息少或无法利用; (5)其他不符合纳入标准的后程加速超分割放射治疗文献。
4.初次检索: (1)CBMdisc数据库文献检索结果:共查得225篇文献,按照纳入标准和排除标准逐一筛选,仅有4项研究符合纳入标准[2-5]。(2)MEDLINE数据库文献检索结果: 1985年至2005年该数据库收录的鼻咽癌后程加速超分割放射治疗的文献只有一篇,该文献发表于《中华肿瘤杂志》2005年27卷第7期432-434页,与从中国生物医学文献数据库检索得到的其中一篇文献相同,但该篇文献不符合本研究设定的纳入标准。(3)Cochrane图书馆数据库检索结果: 1985年至2005年该数据库未收录符合本研究设定的纳入标准的相关文献。
5.二次扩大检索:根据以上检索所得文献的参考文献进行扩大检索,未发现符合条件的文献。
6.发表性偏倚分析:应用美国计算机资源中心研制的统计软件Stata 9. 0软件包、Eggers' test法对纳入研究进行发表性偏倚分析,判断本文所纳入的研究是否存在发表性偏倚。
7.数据统计分析方法:采用Stata 9. 0统计软件包对入选文献的原始数据进行处理及对结果评价解释,衡量1,3年局部控制率及生存率的指标是合并统计量OR值。对各个研究的效应量作异质性χ2检验,若P>0.05说明各研究同质性好,采用固定效应模型;反之,若P<0. 05,采用随机效应模型。计算合并OR值及其95%可信区间(confidence interva,l CI)。
结 果
1.发表性偏倚分析:对1, 3年生存率资料及1,3年鼻咽局部控制率资料进行发表性偏倚分析发现,仅1年鼻咽局部控制率资料存在发表性偏倚(P=0. 03),而1, 3年生存率资料及3年鼻咽局部控制率资料没有发表性偏倚(P>0. 05)。
2.入选文献的具体情况:进入Meta分析的四篇文献报道了4个随机临床对照试验,入组病例共488例,其中试验组241例,接受后程加速超分割放射治疗;对照组247例,接受常规分割放射治疗。各个随机研究选择病例的条件基本相似,均为可行根治放射治疗的初治鼻咽癌病例。四篇文献报道结果详见表1。
3.LCAHF对1, 3年生存率的影响:使用Stata9. 0统计软件首先分别对各个入选文献的数据进行统计分析,分别计算出其OR值及其95% CI值,并作χ2检验。结果显示, 4个研究的每个研究组与对照组之间1年生存率的差异均无显著性;各个研究的实验组与对照组之间3年生存率结果不完全一致,仅一项研究的实验组与对照组之间3年生存率的差异有显著性,而另三个研究的实验组与对照组之间差异无显著性。将四个研究结果的1, 3年生存率分别进行加权合并,并做异质性检验,χ2值分别为0. 47和2. 01,P值分别为0. 926和0. 570。因此认为各个研究同质性较好,选用固定效应模型,计算出合并OR值分别为3. 113和1. 913,其95%的可信区间分别为1. 232~7. 867和1. 195~3. 063,P值分别为0. 016和0. 007。Meta分析结果显示,实验组与对照组之间1, 3年生存率的差异有显著性,证实后程加速超分割放射治疗提高了鼻咽癌患者的1, 3年生存率(表2, 3;图1, 2)。
4.LCAHF对1, 3年鼻咽局部控制率的影响:使用Stata 9. 0统计软件首先对四个随机研究的数据进行统计分析,分别计算其OR值及其95% CI值,并做χ2检验。结果显示,其中三项研究的实验组与
对照组之间1年鼻咽局部控制率差异无显著性(其中一项研究因实验组与对照组的失控数均为0而无法计算其OR值及其95% CI值);四个研究中有二项研究的实验组与对照组3年鼻咽局部控制率的差异有显著性,另两项研究的实验组与对照组之间差异无显著性。提示对单项研究分别进行统计分析尚不能确定LCAHF放射治疗技术是否可改善鼻咽癌患者的1, 3年鼻咽局部控制率。将四个研究结果的1, 3年鼻咽局控率分别进行加权合并,并做异质性检验,χ2值分别为1. 38和2. 32,P值分别为0. 501和0. 509,认为各个研究同质性较好,选用固定效应模型。计算出合并OR值分别为5. 434和4. 308,其95%的可信区间分别为1. 560~18. 935和2. 210~8. 396,P值分别为0. 008和0. 000。结果显示,实验组与对照组之间1, 3年鼻咽局控率的差异有显著性,证实后程加速超分割放射治疗明显提高了鼻咽癌患者的1, 3年鼻咽局部控制率(图3, 4;表4, 5)。
讨 论
对恶性肿瘤的流行病学、临床诊断、硕士论文帮写治疗方法的对比研究进行Meta分析已有较多的报道[6-10]。Lukka等[6]为探讨以顺铂为基础的同步放化疗在宫颈癌治疗中的作用,对公开发表的随机对照研究资料结果进行Meta分析,综合评价该治疗方法的疗效及生存率改善情况,结果显示在宫颈癌的治疗中,对局部晚期、巨块型(用于手术前)和早期高危宫颈癌(术后发现阳性切缘、盆腔淋巴结转移、盆腔内肿瘤扩散等)采用以顺铂为基础的同步放化疗能改善患者的生存率。程靖等[7]针对鼻咽癌患者血清和头发中微量元素的检测内容,系统地检索国内相关文献,并进行Meta分析,以期寻找血清和头发中微量元素与鼻咽癌发病关系的客观、科学的证据。韩?雁等[8]利用Meta分析方法分析国内9篇关于鼻咽癌发病危险因素的研究文献,探讨影响我国人群鼻咽癌发病的主要环境、饮食因素。
肖婷婷等[9]对国内南方地区有关家族史危险因素与鼻咽癌关系的9个病例对照研究进行了Meta分析,综合评价家族史与鼻咽癌的关系。在对鼻咽癌治疗效果进行循证医学评价方面,Langendijk等[10]运用Meta分析方法对2450例中晚期鼻咽癌患者单纯放疗与诱导化疗加放疗、同期放化疗的分组比较,明确了运用DDP、5-Fu为主的化疗方案进行诱导化疗加放疗与同期放、化疗对中晚期鼻咽癌的治疗价值,为临床上对鼻咽癌治疗方法的选择提供了较好的参考。但是对鼻咽癌各种放射治疗技术之间进行系统疗效比较的Me-ta分析尚未见报道。90%以上的鼻咽癌病理类型为低分化鳞状细胞癌,对放射治疗中等度敏感。常规分割放射治疗之所以在近数十年来为世界各放射治疗中心所采用,是因为它有可以耐受的急性反应、可以接受的晚期反应以及尚可接受且相对合理的局部肿瘤控制率。但是,从20世纪70年代至90年代的近30年中,鼻咽癌传统常规分割放射治疗的5年生存率始终徘徊在50%左右。近10多年来,国内外放射肿瘤学者在鼻咽癌放射治疗方面除了积极引入3DCRT、IMRT等先进技术及对局部晚期患者在临床上积极探索应用放、化综合治疗外,针对鼻咽癌放射治疗中可能存在肿瘤干细胞加速再增殖的特点,还对鼻咽癌进行多种类型的非常规分割放射治疗。3DCRT、IMRT等先进技术在提高鼻咽癌局部控制率及患者生存质量方面确实有着非常好的结果,但其治疗费用昂贵,患者经济负担过
