儿童的疼痛评估对于护理工作者来说是比较困难的项目｡患癌儿童的生存质量受到了越来越多的关注,而癌痛作为降低他们生存质量的主要因素一直以来都备受重视｡现将近5年来国内相关研究及近10年来国外相关研究的进展综述如下｡
1儿童癌痛的评估
随着医疗技术的快速发展,儿童癌症生存率大幅提高｡首先,由于儿童的表达能力不足,尤其是低龄的患儿,不能准确表达自己的疼痛感受;其次,儿科镇痛长期未得到足够重视,部分研究人员及临床医生错误地认为新生儿感觉不到疼痛,儿童感受到的疼痛程度较成人轻或儿童不存在对疼痛的记忆等;再次,疼痛评估工具的多样化､评估工具使用不规范､护士对癌痛的认知和训练不足等,都成为准确评估儿童癌痛的桎梏｡目前,疼痛的评估工具较多,如:简明疼痛量表(briefpain inventory,BPI)､视觉模拟量表(visual analogue scale,VAS)､语言描述量表(verbal rating scale,VRS)､数字评分量表(numerical rating scale,NRS)､现有疼痛强度(present painintensity,PPI)､麦-吉疼痛问卷(McGill pain questionaire,MPQ)､简化的麦-吉疼痛问卷(short form of McGill painquestionnaire,SF.MPQ)等｡虽然有针对儿童的疼痛评估量表,例如新生儿疼痛评估量表(NIPS),但缺乏对癌症患儿的特异性疼痛评估工具｡同时,有文献报道,不同的文化､地区､种族,对疼痛的耐受程度也不同,这意味着国外的评估量表未必适用于国内,而针对不同种族儿童的疼痛评价量表同样也是缺乏的｡
1.1国内儿童癌痛的评估
目前国内儿童癌痛的文献中,部分没有提及对癌症疼痛评估的工具,多数干预性研究倾向于使用NRS量表｡NRS量表可以较为准确和灵敏地评估癌痛,但缺点在于过于抽象｡包括NRS在内的所有自述型疼痛评分量表,对于语言表达能力不足的小儿患者效果并不理想｡陈佳权等在研究中采取了12~18岁采用NRS,12岁以下采用Wong-Baker脸谱法的癌痛评估方法,有一定参考价值｡
不限于癌症疼痛的广泛的儿科疼痛评估,仍有约1/4的中文随机对照试验研究未规范地使用疼痛评估量表｡儿童疼痛评估使用频率最高的3个量表为VAS､FLACC疼痛评价量表和NIPS,其中19/21的量表来自于国外,而只有FLACC量表经过了规范翻译并公开发表,其余量表则或翻译版本多样,或翻译版本缺乏信效度的检验｡在这样的前提下,针对中国癌症患儿的特异性癌痛评估量表亟待早日研发制定｡
1.2国外儿童癌痛评估
国外相关研究倾向于对不同年龄层次､不同理解能力的儿童使用不同的疼痛评估工具｡对于可以自我报告疼痛的儿童(3岁以上),可以使用不同疼痛评估量表让他们自陈疼痛程度｡Ped-IMMPACT(PediatricInitiative on Methods,Measurement,and Pain Assessment inClinical Trials)推荐对3~4岁的儿童使用部分的Hurt Tool,对4~12岁儿童使用FPS-R(faces pain scale-revised),对8岁以上儿童使用VAS评估量表｡
对于3~7岁的低龄儿童,Oucher和Wong-Baker脸谱法的信效度也有很好的保证｡美国儿童心理协会对不同疼痛评估量表在可以自我报告疼痛的患儿中的适用范围作了阐述,4~7岁儿童可以使用部分的Hurt Tool,4~16岁儿童可以使用FPS-R,3岁以上儿童可以使用VAS量表,3~12岁可以通过Oucher量表描述自己的疼痛程度｡
各量表的应用由于地区文化等差异,不同的机构有不同的见解,目前并没有统一的､覆盖所有年龄段的金标准｡医务工作者多根据自身经验选择量表的使用｡对于无法自我汇报疼痛的婴幼儿,可以用新生儿疼痛评估量表｡
2儿童癌痛的干预措施
2.1药物性干预措施
2.1.1国内药物性干预措施
国内对于儿童癌痛的药物性干预措施相关研究一直未中断且不断发展｡而WHO提出的三阶梯止痛原则在儿童癌痛药物干预中一直收到广泛认可和推崇｡三阶梯止痛原则强调按阶梯给药(即按照疼痛程度依次使用不同强度的镇痛药)､按时用药､口服优先､个体化用药和密切观察不良反应5个主要方面｡
针对癌症引发的神经病理性疼痛,由于疼痛机制复杂多样,单一用药效果不明显可以采用多种药物联合治疗或非药物治疗｡
具体的用药方面,轻中度的癌痛推荐可待因,重度疼痛阿片类镇痛药仍有优势,只是需要注意要根据年龄和体重适当减量,另外解热镇痛药扑热息痛对于儿童癌痛的镇痛效果好,且不良反应小｡而杜冷丁在治疗儿童癌痛方面没有任何优势｡奥施康定也被证实有很好的效果和较低的不良反应｡
更早的文献提出了成人常用的镇痛药减量应用于儿童癌痛镇痛的方法,有一定的效果,但也提出了儿童专用癌痛镇痛药的需求｡根据原卫生部颁布的《癌症疼痛诊疗规范》制定的规范化癌痛用药,治疗成人癌痛过程中取得了良好效果,亟待应用到儿科癌痛的治疗中｡同样自控镇痛泵也可以试验性地给予可以自我管理的儿童癌痛患者｡
2.1.2国外药物性干预措施
无痛是人类的基本权利,而小儿比成人对疼痛的应激更敏感,无论是慢性疼痛还是微痛都应当得到正确的认识和处理,因此国外的镇痛药尤其是阿片类镇痛药的使用水平一直高于国内｡
阿片类镇痛药被错误认识多年,虽然国外的研究学者比国内更早呼吁纠正这一错误认识,但仍有部分地区的患者､家属､照护者甚至医务人员担心阿片类药物成瘾而降低使用频率和剂量｡
WHO的三阶梯止痛原则在国外的介绍推广和应用要早于国内,现多倡导多种药物联合使用管理儿童癌痛,而在具体用药方面与国内并无明显差异｡相关研究显示,随着病程的推进,癌症患儿会逐步增加对镇痛药的需求,这也与镇痛药逐渐形成耐受有关｡而年龄､性别､种族等因素均能影响到癌症患儿的疼痛耐受,他们对镇痛药的诉求也不同,欧洲､美国､东亚的儿童相对于拉美､非洲儿童更主动汇报自己的疼痛,也更主动要求药物镇痛｡
2.2非药物性干预措施
非药物性干预措施在癌症患儿的镇痛过程中起着非常重要的作用,对于部分人群可能效果要比药物镇痛更加明显｡非药物性干预措施包括:支持疗法(如家庭和社会的关怀和支持)､认知疗法(如分散注意力,催眠)､行为疗法(如改变体位,深呼吸)､物理疗法(如抚摸,冷热疗法)等｡
2.2.1国内非药物性干预措施
国内对于儿童癌痛的非药物性干预措施多作为系统干预或护理策略的一部分,作为一个影响因素单独研究的文献并不多｡分析原因有可能是护理人员将心理护理､支持疗法等作为整体护理的一部分贯彻始终实施,也有可能没有太多时间对癌症患儿进行系统的非药物性干预｡虽然如此,但仍有一些观点独到､见解鲜明的研究可供参考｡
比如建立于传统中医药的针灸就被证实可以帮助缓解癌症疼痛｡而以家庭为中心的护理也被证实可以帮助急性白血病患儿放松压力,更有效地缓解疼痛｡所以,对于癌症患儿的优质护理,尤其是心理护理和支持护理应当始终贯穿于治疗护理过程,直至患儿临终｡
2.2.2国外非药物性干预措施
相关研究显示,对于儿童尤其是低龄儿童和婴幼儿来说,非药物性干预措施往往非常有效｡对于婴幼儿,口服糖果等甜味的食品､单纯吮吸动作､母乳喂养､抚摸等都有良好的效果,而对于年纪稍长的儿童,绘画､听音乐､玩耍､参与同伴活动､观赏动画片都能够帮助缓解疼痛｡
对于临终患儿,长久的住院治疗对他们来说并非最好的选择,选择以家庭为中心的护理更能帮助他们缓解症状,减少疼痛发生率和发生强度｡唯一的缺陷在于家长缺乏系统的医学培训,在面对一些紧急情况时可能会束手无策,这就需要经常性的随访和复查｡
同时,按摩疗法帮助缓解儿童癌痛的
