本文是一篇临床医学论文，本文结合 SII 及rVFA 可较好地预测 NMIBC 膀胱内 BCG 灌注治疗响应。纳入术前 SII 及 rVFA 对BCG 灌注疗效进行预测可显著提高预测效能。
材料与方法
1.一般资料
本研究回顾性收集 2014 年 12 月至 2020 年 6 月本中心收治的共 141 例 NIMBC患者临床病理资料，所有患者均行 TURBT，术后病理均提示非肌层浸润性膀胱尿路上皮癌，且有明确分期依据。根据 EAU 指南危险分层，所有患者均归类为中危或高危 NIMBC 患者，术后 2-4 周后均于我院行 BCG 膀胱内灌注治疗，且术前及等待灌注期间未行任何放疗、化疗以及其他抗肿瘤治疗。所有临床检验资料均为本中心检验科检测并报告。收集患者的临床病理资料，包括性别、年龄、身高、体重、术前脐水平腹部 CT(Computerized Tomography, CT)影像、吸烟史、高血压病史、糖尿病史、术前外周血检验参数（中性粒细胞计数、淋巴细胞计数、血小板计数、白蛋白含量）、肿瘤最大直径、肿瘤数量、肿瘤分级、病理 T 分期、是否原位癌(Carcinoma in Situ, CIS)、是否复发进展、无复发生存时间、BCG 治疗响应等。
2.排除标准
排除标准：①患者未行手术，直接选择放疗、化疗以及其他抗肿瘤治疗；②术前有感染表现或存在感染性疾病，或有影响炎性指标的血液系统疾病（如白血病等）、自身免疫病，或 2 周内有口服影响炎性指标的药物（如糖皮质激素等）；③合并其他原发肿瘤者；④临床病理资料或随访信息缺失者。符合任意一条排除标准即剔除出本研究。共随诊 141 例，依据排除标准，剔除 17 例，最终共纳入 124 例具有完整随访数据的 NMIBC 患者进行分析。
本研究主要观察终点为 BCG 膀胱内灌注治疗是否存在治疗响应。根据 2020年版 EAU 指南，膀胱内 BCG 灌注治疗失败定义为：(1)BCG 灌注期间或灌注后出现肌层浸润性肿瘤复发；(2)最初对卡介苗有响应，但在卡介苗膀胱内灌注治疗结束后出现高级别肿瘤；(3)BCG 难治性 NMIBC；(4)无法耐受 BCG 膀胱内灌注治疗。BCG 期间或灌注后出现低级别肿瘤复发不属于 BCG 灌注治疗失败。BCG 无治疗响应肿瘤包括：(1)BCG 难治性 NMIBC；(2)完成足量 BCG 治疗后 6 个月内出现T1、Ta/HG(High Grade，HG)肿瘤复发；(3)完成足量 BCG 治疗后 12 个月内发生CIS。足量 BCG 治疗定义为初始 6 次诱导治疗中至少完成 5 次，第 2 周期诱导治疗或维持治疗至少完成 2 次。次要观察终点为 RFS。首次 BCG 灌注治疗到第一次复发或进展之间的间隔被定义为 RFS。
结果
1.一般临床病理资料
本研究最终共纳入 124 例于本中心行 BCG 膀胱内灌注化疗的中高危 NMIBC患者，包括 BCG 响应组 89 例，BCG 治疗无响应组 35 例。患者一般临床病理资料详见表 1。124 例 NMIBC 患者中男性 80 例（64.52%），女性 44 例（35.48%）；肿瘤最大直径＜3cm 患者共 82 例（66.13%），肿瘤最大直径≥3cm 共 42 例（33.87%）；单灶性肿瘤 80 例（64.52%），多发性肿瘤 44 例（35.48%）；低级别肿瘤 88 例(70.97%)，高级别肿瘤 36 例(29.03%)；病理 Ta 期共 74 例(59.68%)，病理 T1 期共 50 例（40.32%）；CIS 18 例（14.52%），非 CIS 共 106 例（85.48%）。高血压病史、糖尿病史、吸烟史例数分别为 25 例（20.16%），28 例（22.58%）、24 例（19.35%）。患者年龄、BMI、VFA、SFA、TFA、rV FA、PNI、NLR、PLR、SII 的平均值±标准差分别为 61.49±11.65 岁，23.89±2.81kg/m2、135.04±60.88cm2，158.82±56.63 cm2，293.86±96.45cm2，0.45±0.11，50.97±6.41，2.09±1.12，133.61±72.14，487.34±303.49。
所有患者均完成至少 1 周期 BCG 膀胱内灌注治疗，根据是否对 BCG 有治疗响应，将所有 NMIBC 患者分为 BCG 膀胱内灌注治疗有响应组和无响应组，两组间年龄（P=0.416）、吸烟史（P=0.261）、糖尿病史（P=0.601）、高血压病史（P=0.145）、BMI（P=0.075）及 SFA（P=0.916）无明显差异。与女性相比，男性 NMIBC 患者更倾向于对 BCG 膀胱内灌注有治疗响应（P=0.020）。与肿瘤最大直径＜3cm 患者相比，肿瘤最大直径≥3cm NMIBC 患者对 BCG 有治疗响应的可能性明显降低（P=0.003）。与多灶性肿瘤者相比，单发 NMIBC 更易出现对 BCG 治疗响应（P=0.020）。低级别膀胱癌较高级别膀胱癌更容易出现 BCG 治疗响应（P<0.001）。pTa 期 NMIBC 较 pT1 期患者更容易出现 BCG 治疗响应（P=0.006）。与 CIS 者相比，非 CIS 患者更容易出现 BCG 治疗响应（P=0.026）。与 BCG 无治疗响应组相比，BCG 有治疗响应组腹部 VFA（P<0.001）、TFA（P=0.018）、rVFA（P<0.001）显著降低，PNI 指数（P=0.007）显著升高，NLR（P=0.003）、PLR（P=0.001）及SII（P<0.001）等炎症指数显著降低。
2.ROC 曲线确定截断值及最优预测指标
选取 BCG 膀胱内灌注治疗有响应组和 BCG 无响应组两组间差异有统计学意义的炎症或营养指标进行 ROC 曲线分析、计算曲线下面积及确定最佳截断值。选取约登指数最大值处作最佳截断值，计算特异度及敏感度，结果表明，TFA 最佳截断值为 235.174cm2，特异度 94.29%，敏感度 33.71%；rV FA 最佳截断值为 0.50426，特异度 68.57%，敏感度 76.40%；PNI 最佳截断值为 49.7，特异度 65.71%，敏感度74.16%；NLR 最佳截断值为 2.08658，特异度 65.71%，敏感度 75.28%；PLR 最佳截断值为 121.48148，特异度 71.43%，敏感度 65.17%；SII 最佳截断值为 439.83333，特异度 68.57%，敏感度 71.91%。TFA 及 rV FA 的 AUC 分别为 0.640（95%CI，0.549-0.724）和 0.735（95%CI，0.648-0.810），提示相比腹部总脂肪和皮下脂肪，腹部内脏脂肪可能在预测 BCG 膀胱内灌注疗效上更具优势。PNI、NLR、PLR 及SII 的曲线下面积分别为 0.658（95%CI，0.567-0.741）,0.703（95%CI，0.615-0.782），0.732（95%CI，0.645-0.808）,0.742（95%CI，0.655-0.816），提示相比其他炎症指数，系统免疫炎症指数 SII 可能在预测 BCG 膀胱内灌注疗效更具优势。
结果 ...................................... 12
41.一般临床病理资料 ............................. 12
2.ROC 曲线确定截断值及最优预测指标 ....................... 14
3.生存分析 ................................. 15
4.多因素 Logistic 回归分析筛选 BCG 治疗响应的预测因素 ...... 16
5.单因素及多因素 Cox 回归分析探讨 RFS 的独立预后因素 ..... 17
6.SII 及 rVFA 预测 RFS 的亚组生存分析 ................... 17
7.结合 SII 及 rV FA 预测 BCG 膀胱内灌注治疗响应 ................... 19
讨论 ............................. 21
结论 .................................... 25
讨论
非肌层浸润性膀胱癌 TURBT 术后具有复发率较高、进展缓慢的特点，如何有效预测并降低 NMIBC 尤其是中高危 NMIBC 复发率是泌尿外科医生诊治 NMIBC的重中之重[18]。术后辅助 BCG 膀胱内灌注治疗被广泛应用于中高危 NMIBC 术后辅助治疗，可通过刺激膀胱局部免疫反应杀伤 TURBT 术中游离肿瘤细胞，有效降低 NMIBC 复发的概率，但统计发现仍有部分 NMIBC 在 BCG 膀胱内灌注治疗后出现早期复发[19]。根据 EAU 指南定义，BCG 难治性 NMIBC、完成足量 BCG 治疗后 6 个月内出现 T1、Ta/HG 肿瘤复发以及完成足量 BCG 治疗后 12 个月内发生CIS 的 NMIBC 患者被归类为 BCG 无治疗响应的 NMIBC[3]。BCG 治疗无响应的NMIBC 患者接受 BCG 灌注治疗后容易出现 BCG 治疗失败，如何利用术前指标有效准确预测术后 BCG 膀胱内灌注的治疗响应有助于临床医生制定合理的术后辅助治疗决策，必要时尽早行二次电切手术，但目前尚无能够有效预测 BCG 膀胱内灌注治疗响应的术前临床指标[20]。本研究通过回顾性分析于我院使用 BCG 膀胱内灌注治疗中高危
