本文是一篇临床医学论文，笔者经过研究，得出以下结论：单孔腹腔镜腹膜外结扎术的学习曲线通过 CUSUM 分析可以明确区分为学习期和学成期两个阶段。对于已掌握腹腔镜操作和腹股沟斜疝开放手术的外科医师，跨越学习曲线需累积 9～22 次修复次数。
2 资料与方法
2.1 资料
研究对象：2018 年 10 月 10 日至 2020 年 9 月 1 日，福建医科大学附属第一医院小儿外科因腹股沟斜疝住院治疗的患儿共 362 例。
纳入标准：(1)明确诊断的住院患儿。(2)年龄 0～14 岁之间。(3)在患儿法定监护人的同意下采用手术治疗方式。
排除标准：（1）嵌顿疝手法复位无效者。（2）合并其他疾病如脐疝、阑尾炎、隐睾等。
2.2 方法
2.2.1 术前评估及准备
完善术前常规检查,术者向患儿监护人解释腹腔镜手术和开放手术的手术步骤、对侧隐匿性疝预防性手术的概念以及复发、精索损伤等手术风险。在腹腔镜组中没有患儿父母因为风险而拒绝预防性手术。
除常规术前准备外，还应排除其他器质性疾病，并注意是否存在上呼吸道感染、凝血功能障碍等情况。术前禁食 4～6 小时，术前应用开塞露排气排便，进入手术室前嘱患儿排尿。除困难气道患儿需行气管插管麻醉外，其余患儿均采用喉罩麻醉。
2.2.2 水分离腹壁缝合器辅助单孔腹腔镜腹股沟斜疝内环腹膜外结扎术
水分离腹壁缝合器由厦门施爱德医疗器械有限公司生产，前端穿刺部分为套管针，内置弹性抓钩，向前张开抓钩抓住结扎线送入腹膜腔，向后合拢抓钩抓取腹内预留线。尾端可连接注射器注水。
手术步骤：患儿取仰卧、头低足高位。在脐窝下缘做 5 mm 弧形切口，切开皮肤皮下，钳夹提起，气腹针刺入腹腔，建立气腹，压力设置为 6～10 mmHg，拔除气腹针，将 5 mm Trocar 刺入腹腔，置入腹腔镜，探查腹腔内脏器无损伤，观察两侧内环口情况。腹腔镜监视下，取未闭合内环口体表投影处横行 2 mm皮纹切口，切开皮肤，腹壁缝合器抓钩带 4 号丝线回缩卡牢，经内侧腹膜外间隙逐渐分离腹膜至输精管处，注入生理盐水行腹膜外水分离，逐渐分离输精管与表面腹膜。沿腹膜外间隙越过输精管，于内环后壁穿腹膜进入腹腔内，前推腹壁缝合器伸出抓钩，将丝线留于腹腔内。沿原路退针至内环前壁腹膜外，在内环口外侧同法沿腹膜外间隙进入，于精索血管处的腹膜外间隙内注水分离腹膜与精索血管。越过精索血管后从丝线进入腹膜腔的腹膜小孔进入腹膜腔，伸出抓钩抓取预留线后退出至腹壁外。女性患儿无精索、输精管结构，仅需越过圆韧带。如对侧存在未闭合鞘状突，则使用上诉方法进行另一侧手术。关闭气腹，排出疝囊内及腹腔内气体，拉紧丝线后腹膜外打结，结扎内环后剪断缝线，上提腹壁将线结埋于腹膜外。恢复气腹，观察疝囊颈部结扎是否满意、疝囊内有无进气，腹腔内有无活动性出血、损伤。清点器械纱布无误后，去除气腹，排尽腹腔气体，拔除锥鞘，5-0 可吸收线缝合脐环皮下组织，医用生物胶粘合皮肤切口。
3 结果
3.1 单孔腹腔镜腹膜外结扎术学习曲线
回顾性分析福建医科大学附属第一医院小儿外科 2018 年 10 月 10 日至2020 年 9 月 1 日期间因腹股沟斜疝住院的患儿中选择进行水分离腹壁缝合器辅助单孔腹腔镜腹股沟斜疝内环腹膜外结扎术的病例 74 例，根据主刀医师分为 A、B、C 3 组。3 位主刀医师均已熟练掌握腹腔镜操作和小儿腹股沟斜疝开放手术。各组在性别、年龄、病程和偏侧性的差异无统计学意义（见表 3.1）。纳入学习曲线研究的 74 例患儿中，男性 42 例，女性 32 例，年龄 0.5～14 岁，单侧 66 例，双侧 8 例。16 例术前诊断为单侧腹股沟斜疝，术中发现对侧鞘状突未闭（Contralateral patent processus vaginalis, CPPV）均予以结扎。以单侧腹股沟斜疝修复的手术时间 OT 作为手术熟练程度的指标。记录腹股沟斜疝修复的累计次数，单侧按 1 次计算，双侧按 2 次计算。根据 OT 和累计修复次数绘制学习曲线。随访时间 3～26 个月。
A 组 CUSUM 学习曲线的最佳拟合模型为三次方曲线，拟合优度系数 R2= 0.887，P<0.01。拟合方程为 CUSUM=25.501+7.383X-0.198X2+0.001X3 （X 为累计修复次数）。拟合曲线在累积至第 22 次时跨越顶点(见图 3.1)。B 组拟合方程为 CUSUM=13.793+0.218X+0.001X2-0.001X3，拟合优度系数 R2= 0.858，P<0.01。拟合曲线在累积至第 9 次时跨越顶点（见图 3.2）。C 组拟合方程为 CUSUM=-24.149+17.668X-1.414X2+0.03X3。拟合优度系数 R2= 0.947，P<0.01。拟合曲线在累积至第 9 次时跨越顶点（见图 3.3）。
3.2 单孔腹腔镜腹膜外结扎术与开放小切口手术治疗小儿腹股沟斜疝的临床疗效对比
回顾性分析福建医科大学附属第一医院小儿外科 2018 年 10 月 10 日至2020 年 9 月 1 日期间因腹股沟斜疝住院的患儿病例，选择符合标准的患儿，并将其分为开放组（OR）和腹腔镜组（LR）。开放组（OR）：开放小切口腹股沟斜疝疝囊高位结扎术病例 288 例，其中男性 208 例，女性 80 例（男：女=2.6:1）。左侧 112 例，右侧 157 例，双侧 19 例。腹腔镜组（LR）:水分离腹壁缝合器辅助单孔腹腔镜腹股沟斜疝内环腹膜外结扎术病例 46 例，男性 28例，女性 18 例（男：女=1.56:1）。左侧 27 例，右侧 16 例，双侧 3 例。11 例术前诊断为单侧腹股沟斜疝，术中发现对侧鞘状突未闭均予以结扎。随访时间3～26 个月。两组的偏侧性比较有统计学意义，这与主管医师对病人的选择有关。分别比较两种术式不同性别和不同侧别的单侧手术时间，差异无统计学差异（见表 3.3、表 3.4）。疼痛评估根据儿童疼痛行为量表(FLACC)执行[21]。住院满意度及手术切口外观评分采用 Likert 五级评分法，评分 1～5 分，满意度越高评分越高[22]。
OR 组和 LR 组单侧手术时间分别为 15.44±4.40min 和 18.16±4.40min，双侧手术时间分别为 25.89±8.60min 和 30.79±3.80min，差异有统计学意义（见表3.5）。OR 组对侧已完成疝囊高位结扎术的病例占比为 6.7%,距离上次对侧手术的时间为 11（20）月。OR 组术后对侧异时性腹股沟疝（Metachronous contralateral inguinal hernia, MCIH）的发生率为 2.7%。并发症方面，LR 组出现 1 例并发症（占总数 2.2%）；OR 组出现 6 例并发症（占总数 2.1%）。OR组术后出现 5 例阴囊肿胀，其中 1 例为阴囊水肿并于术后 2 天出现疝气复发后再次手术，1 例为精索血肿并行血肿清除术，其余 3 例为阴囊水肿且短期内肿胀自行消退。LR 组术后出现 1 例阴囊水肿，短期内肿胀自行吸收消退，未见阴囊血肿、复发及术后对侧新发疝气。两组均未出现切口感染、术后长期疼痛、皮下气肿、鞘膜积液、获得性隐睾、睾丸萎缩及输精管损伤。
3 结果 ............................ 12
3.1 单孔腹腔镜腹膜外结扎术学习曲线 .................. 12
3.2 单孔腹腔镜腹膜外结扎术与开放小切口手术治疗小儿腹股沟斜疝的临床疗效对比 ............................... 14
4 讨论 ............................. 17
4.1 单孔腹腔镜腹膜外结扎术学习曲线 ................. 17
4.2 手术要点 ......................... 18
4.2.1 腹腔镜手术要点 ............................ 18
4.2.2 开放手术要点 .............................. 18
5 结论 ...................... 23
4 讨论
4.1 单孔腹腔镜腹膜外结扎术学习曲线
小儿腹股沟斜疝修补术是小儿外科手术教学的第一步[16]。手术过程的优化和标准化对提升手术效果具有重要意义。学习曲线可体现术者掌握的水平以及技术学习的难易。评估手术学习曲线最常用的方法是按时间顺序排列的原始数据图，但采用这种方法无法显示学习曲线的峰值和平台，CUSUM 的递归性质则允许在发生偏差时尽早识别问题，检测结果是否偏离[23]。手术时间是学习曲线最常用的指标，外部因素如病人和疾病的个体化、手术的频率、手术团队的熟悉程度以及器械条件，都会影响手术所需的时间。学习曲线的完成也可以受到其他因素的制约，例如同时期不同类型，甚至更复杂的手术对学习的累积影响。而对于维持手术的质量和安全性而言，其他指标如中转开腹率、手术并发症等需考虑在内[24]。既往研究中，需 10～33 次手术跨越小儿腔镜疝气手术的学习曲线[17, 18]。本研究中，需 9～22 次累计修复次数来跨越学习期。本研究中学成期的手术时长长于相关文献报道[13]，考虑以下原因：（1）Shibuya 等[25]研究表明腹膜外结扎术的学习曲线具有相对容易适应但难以熟练掌握的特点，适应与熟练掌握所需的平均修
