在人们活动的任何领域中,当个体到达成熟年龄时一种特的契约就自然生效。除非有足够的证据,否则我们将从法律假定他/她的精神能力能够承担这种变化。医疗服务也遵循一原则。就临床决策而言,首先对决策能力进行检测是患者利的合法保障。
目前研发了许多工具用以测评患者能否做出知情同意的能,例如MacArthur能力评估治疗工具(MacCAT-T)。这个半构化的访谈技术被用来测试患者的理解及感知能力,建议和供可能的治疗方案、病因以及可供的选择,并已经引起了许多者及临床医师的关注。
精神病学临床实践中的决策能力评估
我们收集到三份使用MacCAT-T或相关工具评估决策能的报告。Kovick等研究因慢性精神分裂症长期卧床患者,almer等研究中老年精神病患者,发现这两种人群测评结果均示:非常脆弱、不能承担医疗决策;其理解、感知及归因较正常群分数偏低;认知能力测试提示均有显著性下降趋势。长期床组能力减低与承受医院治疗有关。但在精神机能障碍与能关系方面两组间有显著性差异。长期卧床组显示这两者无显相关性,而中老年组在MacCAT-T与简明精神病分级测试分均有显著差别。这两项研究都强调了患者决策能力分数的不性,提示并不是所有的精神分裂症患者都没有决策能力。也报道MacCAT-T效度的研究,证实MacCAT-T对决策能力认知功能相关性的测试不仅适合于精神病,还适用于癌症患。患者的决策能力是一种暂时稳定的特点而非持续的状态,而争论不休。治疗措施可以提高决策能力的观点常被理论家所批评,但已被Lapid等人证实。Lapid等用MacCAT-T测一批已被建议接受电击治疗的抑郁症患者的决策能力在教育后(教育方式采用讨论和观看录像)的变化。结果发现,教育其是根据患者所接受的特别性鼓励教育后,其决策能力评分显著提高。在老年精神病学中,阿尔兹海默病是一个长期的主要伦理问题,截至去年还没有实质性的进展,只有Sevick等发表了一
全面的回顾性文章。
一个关乎生死的问题———患者对治疗的拒绝
目前,大家都认同具备决策能力的患者有权拒绝治疗。但患者拒绝维持生命的治疗时,争论便开始了。安乐死便是焦之一。在精神病学中,神经性厌食症也是争论的焦点。GansGunn描述了一个厌食症妇女的案例,该患者拒绝生命维持治,认同死亡是可能的结果。神经性厌食症不是精神错乱,对这患者决策能力的讨论出现了分歧。Bartholomew与Paxton强,这种情形下培养医学-法律执行者是十分必要的。Zam-eretti等描述在急诊部拒绝生命抢救的两名患者,他们讨论的伦理学焦点除了对死亡或生存的选择之外,更有死亡过程的尊严问题。
有益的尝试是选择一种替代物以绕过生命终结的医疗决策
这个复杂的伦理问题。Allen等把焦点从生命终末期患者的决策能力转向其家庭护理人员,赋予他们对治疗的知情同意权。可惜他们对决策能力的测量方式并不明晰(合并了不同测量方式的结果)。但这一思路十分重要,值得进行深入讨论。Farrow和O’Brien对“不自杀协议”(NSC)伦理问题进行的讨论十分有趣。他们回顾文献后,对八位近来接受邀请进入NSC的成年患者进行了深入的访谈。内容包括:(1)当被邀签署NSC时是否具备决策能力;(2)是否是完全的知情同意,包括拒绝的权利;(3)NSC是否是自愿协商的。定性研究表明,多数患者在接受NSC时明显缺乏决策能力;尽管一些人认为或许应该拒绝这个协议,但尚无其他可能的选择。因此,他们推荐不要使用NSC,而应提高评估技能和管理仲裁。
3 胎儿和儿童
未成年人是另一群决策能力空白的个体。未成年人所做的协定(agreement)被称为同意(assent)。并非所有的未成年人都具备决策能力。因此,Hagger在1998年人权法案中称,如果医生没能正确评估儿童的决策能力,就不应允许这种违背儿童个人权益的卑劣治疗行为的存在。De Lourdes Levy等介绍了欧盟儿科专家伦理学工作组的重要影响,该工作组要求医生在决定儿童的决策能力前先征求儿童本人的知情同意。在法律上,传统认为决策能力是随年龄增长即获得的功能。但这种年龄获得论在医疗决策实践中出现越来越多的问题。Deatrick等抽样调查非医学生的形式思维、健康卫生行为等,发现Arlin形式推理测验(附加年龄)在预测男生的理性推理和理解力方面很有用;而对预测采用“知情决策能力评估工具”(一种测量未成年人决策能力工具)评估女生,不论年龄多大,其理性推理或理解力结果并无实际帮助。律争论的焦点。Hoehner曾简要地论述过这个古老而又新鲜的话题。
4 其他医疗分支中的决策能力评估
Rudlow等强调了活体肝脏捐赠者决策能力评估的重要性。他们提出社会工作者和精神科医师们应评估捐赠者的精神能力,并提供情感支持。近来的观点认为,了解与外科手术相关的心理学问题类型是十分重要的。例如,对手术的担心、幸存者的内疚、与接受者相抵触的旧人际关系的再现,以及人际关系动力作用中的倾斜等等。Colardyn指出由于不涉及捐赠者本人的健康利益,捐赠的自愿性十分重要。法律并没有要求某人必须成为肝脏或其他器官的捐赠者。获得捐赠者的权力是十分严肃的学与哲学题,因为如果我们为避免器官捐赠者受到伤害而对他们进行策能力测试,将会排除掉一些缺乏决策能力的人,这或许阻碍他们助人的愿望。
理论因素
各种决策能力的测量工具,包括MacCAT-T都已继续发展获得证实。这些工具满足并尊重了患者对医疗事件的自主决权。知情同意通常是基于患者认知能力的合法方式。近来的论基本围绕是否赞成家长式作风以及是以权利基础还是以关基础为依据。这些都应在民族及特殊的文化背景下进行讨。Chin等列举新加坡两例缺乏决策能力患者案例的讨论具有遍意义。他们认为新加坡精神病与治疗组织不能应对这种情,并提出:(1)亲属不在场时,不仅亲属还有健康咨询师都有义初步了解情况;(2)最佳方式是申请医疗决策代理,尤其是对些丧失或缺乏策能力的患者;(3)对于没有亲属的患者,私疗养院、公共医疗指导等应承担代理人的责任;(4)没有任何理人(如亲友)时,为了对其进行治疗,应由医院参考惯例安排治疗方案的审核。这点似乎显示出家长式作风观点的摇摆。另一方面,Edward等坚持参与者自身是决定自己治疗方式
最佳人选,伦理委员会应提供监护而非过分保护。他们也声家长式作风的介入或许能避免当事人因受到鼓励而被利用。家长式观点的分歧或许不是简单的东西方文化差异的问。Olsen批评权利基础向知情同意理论的靠近,如刻板的询问疗是否自愿接受,患者是否有决策能力,不予治疗是否有危。他注意到很多被忽略的观点,诸如固有临床关系的影响,相应因素的持续作用,所有决定都是客观的等。并建议从严格限制规定转向有效的选择,尊重并加强对特殊情况下特殊患者尊严的评估。与之相似,Fisher列举精神性痴呆患者伦理标准的案例。他认为科学家应“基于道德、尊重、照顾、对能力反应的正确引导、有益性,以及参与者的关注程度和研究者对自身能力和责任的了解等”来构建知情同意的程序。因此,决策能力并不是患者的特点,而是人与同意的背景之关系的产物。同意的背景可以提高也能降低决策能力。决策能力测验着重判别患者的认知能力。因此,应更多关注于那些能更好反映和保护患者希望、价值、关注和利益的工具。对能够提高患者决策能力的方法进行更多的研究是非常必要的。相关的基本方式重点在于知情同意理论或许是向尊重决策能力缺乏(或丧失)患者尊严迈出的一大步。但这种方法的不确定性或许会使患者更脆弱而被利用,以致在临床或研究领域被滥用。要实现这一想法仍需要更多的理论和实践研究。医疗决策能力评估是知情同意理论的重要组成部分。应用MacArthur能力评估工具等测量患者决策能力,使患者能真正享有知情同意的方法已被广泛研究应用,其信度、效度也已被证实。随着研究向诸如测评工具与能力决定因素鉴别的纵深发展,医疗决策能力评估的积极研究正进入理论体系建立的新阶段,显示了从依靠患者自主决定向基于医患之间关系的理论转变。约束条件对待,选择关键的重点的指标。另外可以对各效果标根据其数值给以一定的分数,并根据效果指标的重要程度以一定的权重,经过计算使各效果指标换算成一个综合指标。综合指标作为总效果的代表,用于不同方案之间的比较和评
。
.4 灵敏度分析
参见第五讲。
.5 分析决策
成本-效果分析一般有三种方法:
(1)成本相同比较效果大小
当相互比较的各种诊疗措施成本总额相同,则比较其效果。
(2)效果相同比较成本大小
当相互比较的各种诊疗措施的效果相同,则比较其成本。
(3)比较增量成本和增量效果的比率
当诊疗措施的成本不受预算约束的情况下,成本可高可低,
果也随之变化,这时可采用增量成本和增量效果的比率来评。
成本-效果分析中应注意的问题
应用成本-效果分析的目的是希望能以一定的成本消耗,得最佳的临床诊疗效果,或者为取得同样的临床诊疗效果,而成本的消耗降低到最小限度,这种分析方法也就是运用经济的观点和方法,对临床决策方案的经济性进行评价。
.1 在临床决策分析时所采用的成本多数是费用,此时进行的
分析是费用-效果分析,而不是成本-效果分析。
4.2 C/E(cost/effectiveness)等于节约成本(cost saving)
根据这种理解只有在节约成本时才是有成本-效果的,也就是比较几种诊疗措施时,成本最低的,就是成本-效果最好的。但临床实践有其特殊性,这个概念用于临床决策,有时并不一定恰当。在临床决策过程中,应该综合考虑医学、伦理学、经济学等因素进行最终决策。
4.3 C/E等于效果
某项临床诊疗措施是有效的,但并不等于就是有成本-效果的,因为它没有考虑到成本做成本-效果分析。
4.4 C/E是在取得相同临床诊疗效果情况下成本的节约
这种分析
