本文是一篇外科论文，笔者研究发现显微外科手术治疗BBA依然是一种有效的方式，能够实现对于动脉瘤的立即闭塞，治疗时应充分评估其围手术期风险。
第2章 综述
2.1 发病机制
虽然发生囊性动脉瘤的主要机制，动脉粥样硬化以及血流动力学的改变也被认为是BBA发病的主要原因，但是其发病机制仍然不是很清楚，因其术中出血的高风险，很难获得标本进行组织学相关检查，所以，Lee等[7]对2例BBA破裂造成蛛网膜下腔出血（Subarachnoid hemorrhage，SAH）的患者进行了组织病理学检查。根据其形态和组织病理学结果，其发病机制大致可以由三个因素来解释。一是血流动力学应力在BBA的形成中发挥着重要作用，因为在ICA的床突上段的前内侧壁是蜿蜒迂曲的，在血流通过时冲击了血管壁，Mizutani等[8]认为内弹力层是颅内动脉血管壁最重要的结构，血流动力学的改变被认为是导致内弹力层重构、变性和缺失的主要因素。由于动脉血流而引起的血管壁振动也是导致内弹力层撕裂的因素之一。BBA的另一个发病机制就是颈内动脉的夹层，根据Ogawa等[9]的报道，在40例BBA患者中，有10例在血管造影和显微镜下发现ICA的夹层，夹层使血管壁强度减弱，使其无法抵抗血流动力学应力，导致ICA背侧壁破裂。因此，该研究的作者推测是ICA的夹层引起了BBA发生。除了颈内动脉夹层和血流动力学改变，动脉粥样硬化是内皮细胞重构、变性和丧失的重要原因，发生动脉粥样硬化造成动脉瘤的早期改变，其原因是弹性组织的退行性变化，导致内弹力层以及动脉血管壁的溃疡，进一步发展后穿透ICA血管壁，动脉瘤破裂出血。Ishikawa等[10]在对1例BBA破裂并出现致命性SAH的患者尸检并对病变部位进行病理学检查后报道，在动脉瘤破裂点可见动脉壁偏心性动脉硬化，在正常动脉壁与硬化动脉壁交界处内弹力层突然终止。除此之外，Wen的[11]单细胞RNA测序也进一步揭示了颅内动脉粥样硬化与BBA的致病相关性，严重的颅内动脉粥样硬化易使颈内动脉的血管非分支部位出现BBA。因此我们认为动脉粥样硬化是BBA形成的一个重要条件。
2.2 病理特点
在生理条件下，大脑动脉由内到外主要分为三层:内膜由基膜和内皮细胞组成；中膜由平滑肌细胞组成，嵌入胶原蛋白和弹性蛋白纤维的致密网络之中，使血管产生顺应性；外膜主要由胶原蛋白组成，维持血管壁的结构完整性。更加重要的是，内膜和中膜被内弹力层所分隔[12]。内弹力层是维持血管壁弹性，最大限度防止血管扩张的结构。此外，中膜的平滑肌细胞具有修复动脉瘤的血管壁和维持动脉瘤结构强度的作用[13]。Ishikawa等[10]对BBA患者取样后进行病理组织学检查后指出，其内弹力层及中膜消失，代之以纤维组织及外膜，并没有出现囊性动脉瘤外膜的胶原蛋白组织，在破裂点，外膜也被撕裂，未见炎性细胞浸润及动脉夹层。术中可见其瘤顶表面被致密的纤维性血凝块所覆盖，将血凝块移除后出现大量的动脉出血。因此得出结论，可以将BBA视为一种基于内弹力层退化消失产生的ICA的撕裂。Wen等[14]的研究中指出，BBA具有隐匿性假性动脉瘤或夹层性动脉瘤的组织病理学特征。Lee等[7]对于BBA的组织病理学检查揭示了中膜的纤维化是其最显著的特征，同时可以观察到纤维组织对中膜和外膜进行了剥离，并且标本显示了两个重要特征，壁间血肿和中间弹力层的撕裂和变薄。
第3章 资料与方法
3.1 一般资料
3.1.1 研究对象
回顾性分析吉林大学第一医院神经血管病外科2014年6月至2022年7月收治的采用显微外科治疗的颈内动脉床突上段血泡样动脉瘤的治疗。总结相关诊疗经验。本研究经吉林大学第一医院伦理委员会审核通过（2024-531）。
3.1.2 纳入及排除标准
（1）纳入标准
1. 动脉瘤位于颈内动脉床突上段主干的血管非分叉部位； 2. 有明确的蛛网膜下腔出血； 3. 行显微手术进行治疗，并经过术中确认为血泡样动脉瘤。
（2）排除标准
1. 行血管内治疗的患者； 2. 发生于颅内循环的其他部位，如大脑前动脉，基底动脉等； 3. 各种原因导致所需临床资料缺失的病例。
3.2 研究方法
3.2.1 显微手术治疗
所有患者均行常规术前检查，包括血常规、凝血常规、血型、血生化、肝功、尿常规、感染标志物、心电图等，条件允许时可行肺部的计算机断层扫描（Computed tomography, CT）和心脏超声检查。向患者家属交代手术相关风险及术后并发症，家属同意后签署手术治疗知情同意书，术前禁食水并对需要进行手术的部位进行备皮。
对于颅内动脉瘤的处理，多采用额颞开颅的翼点入路，翼点入路不需要过多地牵拉脑组织就能很好地暴露颅底的神经血管结构。患者入手术室，全麻生效后，患者仰卧头侧位。头部向对侧旋转30°～45°，使额骨颧突位于视野最高点。使用头架或者头托固定头部。常规消毒铺单后，采用发际内弧形切口，始于耳屏前方，在发际线内弧形延伸止于正中矢状线外侧2～3cm发际线前缘。将皮瓣沿帽状腱膜翻开，钝性分离颞肌及颅骨外膜，磨钻钻一小孔，铣刀游离骨瓣，骨蜡封闭骨窗边缘止血。处理蝶骨嵴，磨平前床突，弧形剪开硬脑膜，于大脑外侧裂中部向颅底方向剪开蛛网膜至颈内动脉，打开视神经池及颈内动脉池，吸除部分脑脊液，可见脑组织塌陷尚可，沿颈内动脉向远端分离，并探查动脉瘤，暴露颈内动脉床突段，并行临时夹闭，继续探查分离，最后充分显露BBA和周边关系。当进行直接缝合术时，可用尼龙线直接对BBA造成的颈内动脉的撕裂进行水密缝合。缝合完成后进行吲哚菁绿荧光造影，见载瘤动脉通畅，动脉瘤消失。当进行直接夹闭术时，需要充分游离动脉瘤，并暴露其颈部。使用动脉瘤夹直接将BBA完整夹闭，完成夹闭后可用明胶海绵或者生物胶对动脉瘤夹进行固定。当进行动脉瘤孤立术时，同时夹闭BBA近心端和远端，对其进行孤立。孤立完成后可以通过经颅多普勒超声评估BBA远端血流。考虑到BBA在进行直接夹闭时有可能对瘤颈造成撕脱，可以先将人工或自体包裹材料垫入载瘤动脉周围并仔细调整其位置，并避免对瘤周重要侧支造成损伤，尤其是脉络膜前动脉，将BBA置于包裹材料之中，临时固定包裹材料后，使用动脉瘤夹沿动脉瘤表面予以夹闭。反复探查，保证包裹材料以及动脉瘤夹的稳定性。术中吲哚菁绿荧光造影提示载瘤动脉及脉络膜前动脉均通畅良好。在采用以上方案对BBA进行处理后，有一定的风险会造成载瘤动脉的狭窄甚至是闭塞，其次术后的血管痉挛也会对严重降低脑组织的灌注，为了更好地降低其缺血性并发症的发生率，联合进行颅外-颅内血管搭桥手术，成为一种安全有效的选择。
第3章 资料与方法 .............................. 13
3.1 一般资料 ................................ 13
3.1.1 研究对象 ................................... 13
3.1.2 纳入及排除标准 ...................... 13
第4章 结果 ................................... 18
4.1 一般资料的描述性分析 .................... 18
4.2 统计学分析 ............................. 19
第5章 讨论 ..................... 21
第5章 讨论
BBA的瘤壁脆弱而且菲薄，由于其仅有外膜和纤维组织所组成，因此极易发生破裂出血。Yang等[63]在2023年一项长达2年的对于941例患者保守治疗动脉瘤破裂出血的多中心随访研究中指出，对于未接受治疗的动脉瘤破裂出血的患者，58.6%的患者在症状出现后1个月内死亡，68.1%的患者在2年内死亡。在动脉瘤破裂出血后，如果未采取有效的手段进行治疗，病情有明显进展的趋势，因此，相比普通囊性动脉瘤在组织病理学上更易发生破裂出血的BBA，更应积极地进行手术干预，降低BBA患者总体的死亡率。显然，显微手术是一种安全且有效的治疗方式，在对BBA患者入院状态和接受显微手术后状态的配对差异关系的分析中，显示在配对数据间并没有呈现出显著差异，因此，手术干预前后患者状态无明显配对数据差异。在对于颈内动脉后交通段动脉瘤的手术治疗的配对数据分析中也得到了相似的结论。无论显微手术，还是血管内治疗，都是通过闭塞动脉瘤瘤腔，同时对载瘤动脉进行修补重建，从而降低动脉瘤再次破裂出血的风险，为下一步的病情恢复争取足够的时间，达到对于动脉瘤的治疗目的。因此在对于动脉瘤的即时闭塞方面，显微手术是具有一定的优势的，因其能够在术中直接完成对于瘤颈的封闭，有效降低了短期内术后出血的风险。Shah等[22]的一项荟萃分析中也表明，显微手术确实比血管内治疗提供了更高的动脉瘤闭塞率。Szmuda等[64]的研究指出，没有一种治疗方式展现出绝对的优势，支架辅助弹簧圈栓塞有很大的可能需要进行二次手术修复，血流导向装置的主要缺点是放置后需要双重抗血小板治疗以防止血栓栓塞事件。如果在SAH的急性期，则存在潜在的发生出血性并发症的风险。显微手术与血管内治疗有着相似的闭塞率和神经功能预后，但它的代价是更高的并发症发生率，尤其是更高的术中破裂率[15]。在我们的研究序列中，就有3例患者发生了术中动脉瘤的破裂出血，发生率为18.75%。同时2例患者死亡，死亡率为12.5%，其中1例患者行动脉瘤孤立术，虽然在顺利完成对动脉瘤的孤立后超声探查远端血流处于正
