【摘要】 目的 探讨髌骨半脱位的病因及手术治疗效果。方法 61例110膝髌骨半脱位患者髌骨的形态均为WibergⅡ、Ⅲ型,伴有外侧髌股关节骨关节病者52例98膝;高位髌骨47例94膝;外伤后股四头肌内侧头肌张力不良5例8膝。Q角20°~35°。手术方式包括:髌骨外侧支持带充分松解(110膝);髌骨内侧支持带紧缩、股内侧肌头移位至髌骨前内侧(8膝);髌骨外侧部分切除(56膝);软骨成型、软骨下骨外露区域密集钻孔(110膝);胫骨结节前、内侧移位(98膝):平均内移1.0cm、前移1.2cm。术中见全部病例髌骨外侧支持带均明显增厚。术后第3日用每分钟次数(CPM)开始膝关节屈伸功能锻炼。术后1年局麻下取出内固定螺钉。结果 61例均获得随访,平均随访2.5年。53例98膝(89%)效果优良:上、下楼梯和下蹲、站立时前膝痛症状消失或有明显的减轻,膝关节屈伸功能正常,能正常进行日常的工作和生活。8例12膝(11%)效果较差,全部为髌股关节软骨严重磨损者,表现为前膝痛仍然明显。结论 髌骨半脱位病因主要与高位髌骨、过大的Q角、外侧支持带的挛缩肥厚、髌骨的发育类型以及股四头肌内侧头肌张力不良有关。根据病因及病理改变选择髌骨外侧支持带松解、股内侧肌头移位、髌骨外侧部分切除、胫骨结节前内侧移位等恰当的手术方式。
自1995年5月至2001年12月,我们对61例110膝诊断为髌骨半脱位的50岁以下患者,通过术前检查、术中探查,明确病因,并施行相应手术治疗,临床效果满意,报道如下。
对象和方法
一、一般资料本
组61例110膝,男5例,女56例;双膝49例,单膝12例。主要症状是膝关节反复发作“前膝痛”,即上、下楼梯时痛,下蹲站立痛,而平地行走时无痛。病程2个月~20年。膝关节屈曲30°髌骨轴位X线片示61例110膝的髌骨适合角为正角,诊断为髌骨半脱位。其中伴有外侧髌股关节骨关节病即外侧髌股关节间隙狭窄甚至消失者52例98膝,高位髌骨47例94膝。外伤后股四头肌内侧头肌张力不良5例8膝,均为青少年运动损伤后髌骨不稳,其中3例有髌骨脱位的既往病史。全部髌骨均为WibergⅡ、Ⅲ型。测量Q角20°~35°,平均28°。61例均无膝内、外翻,无膝内、外、前、后侧不稳定,X线片显示胫股关节无明显退变。
二、手术方法
绕髌骨外侧做弧形切口,全部病例均充分松解髌骨外侧支持带,即近端松解至股外侧肌的腱-肌交界处,远端至髌腱外侧缘。清理关节面上软化、碎裂和掀起的软骨,如软骨下骨外露则用直径1.5mm的克氏针密集钻孔至松质骨。对56膝髌骨外侧缘呈鸟嘴状增生且外侧关节面软骨严重磨损和软骨缺失者切除外侧髌骨面的1/3~1/4。对青少年外伤后造成股四头肌内侧头损伤所引起的髌骨半脱位,行髌骨内侧支持带紧缩、股内侧肌头移位至髌骨前内侧。对髌股关节骨关节病改变明显的98膝,行胫骨结节前内侧移位:切取胫骨结节骨块,长4.0cm,宽1.5cm,厚1.5cm;内移0.8~1.2cm,平均1.0cm;前移0.5~1.5cm,平均1.2cm,以两枚螺钉固定。术后第3日用每分钟次数(CPM)开始膝关节屈伸功能锻炼。对股内侧肌头移位者,下肢长腿石膏托伸直位固定3周,拆石膏后用CPM锻炼。胫骨结节移位者,术后1年取出内固定螺钉。
结 果
一、术中所见
术中见外侧支持带均有不同程度的增厚,最厚者达0.8cm。探查关节,见全部髌骨骑跨于外侧滑车上;12膝软骨磨损轻微,98膝外侧髌股关节软骨有明显磨损,其中56膝软骨缺失范围超过外侧关节面的一半,甚至完全缺失,软骨下骨硬化;高位髌骨者膝伸直位髌骨大部分位于滑车上方,被动屈膝至30°时,髌骨轨迹明显偏向外侧。探查内外侧半月板未见损伤,前、后交叉韧带完整,内外侧胫关节软骨无明显磨损。
二、随访结果
61例均获得随访,随访时间6个月~7年,平均2.5年。移位的胫骨结节均在3个月内愈合,无皮肤坏死、断钉。53例98膝(89%)效果优良:上、下楼梯和下蹲、站立时前膝痛症状消失或有明显的减轻,膝关节屈伸功能正常,能正常进行日常的工作和生活。8例12个膝(11%)效果较差,全部为髌股关节外侧面软骨严重退变磨损的病例,表现为前膝痛仍然明显。
讨 论
过大的Q角和高位髌骨是髌骨不稳定的重要原因,行髌骨近端再排列手术是必要的。对于青少年和运动员的髌骨不稳定,王永年等[1]认为其主要原因是股四头肌内侧头肌力、肌张力不良,即髌骨内外侧肌张力不平衡。Hughston[2]认为应联合髌骨远、近端的再排列手术治疗髌骨半脱位。对于髌股关节骨关节病,单独的关节清理手术并不能获得良好的效果[3],胫骨结节移位[4~6]则可获得良好的疗效。本组61例110膝髌骨半脱位中,全部病例Q角均>20°,最高达35°;外侧支持带均有不同程度的增厚。高位髌骨47例94膝,因膝伸直位时髌骨大部分位于滑车上方,仅髌骨下1/3关节面与滑车上1/3关节面相接触,髌骨位于平坦的股骨前方和较浅的滑车上部,在屈膝到30°的过程中,髌骨处于不稳定状态,加上Q角增大和挛缩肥厚的外侧支持带,因此髌骨轨迹明显偏移向外侧,外侧髌股关节间应力增大,最后导致外侧髌股关节软骨的磨损。本组全部髌骨均为WibergⅡ、Ⅲ型,髌骨外侧关节面的长度明显大于内侧,对于56膝髌骨外侧缘呈鸟嘴状并有增生、髌骨骑跨于外侧滑车上且外侧关节面软骨磨损到4级者,手术切除髌骨外侧面的1/3~1/4,以减小外侧髌股关节接触面,达到缓解症状而又不影响伸膝的目的。如Q角增大并髌股关节软骨退变到3级或4级者,应行胫骨结节前、内侧移位,内移可缩小过大的Q角,缓解髌骨向外侧脱位的应力,足够的前移[6,7]可明确减轻外侧髌股关节面之间的应力,从而达到减轻前膝痛的目的。本组患者Q角增大且外侧髌股关节面软骨明显磨损有98膝,均行胫骨结节前、内侧移位。需要重视的是,对骨关节病明显者,胫骨结节前移程度非常重要,我们认为前移1.0~1.5cm为佳,如果>1.5cm,可能导致皮肤缝合困难或皮肤坏死。本组效果差的12膝中,有9膝为早期病例,胫骨结节前移程度偏小,前移范围0.5~0.8cm。本组有5例8膝为青少年运动损伤后诊断髌骨半脱位,其中3例有髌骨脱位的既往病史,主要为股四头肌内侧头损伤后肌张力不良,导致髌骨不稳、半脱位,其特点是髌骨外移程度严重而软骨磨损轻微。除充分松解外侧支持带外,同时行髌骨内侧支持带紧缩、股内侧肌头移位至髌骨前内侧,以平衡髌骨内外侧肌张力,改善髌骨运行轨迹。本组110膝中,术后前膝痛消失和明显减轻者有98膝,其中大部分为软骨磨损较轻微的病例。效果差的12膝,均为髌股关节外侧面软骨严重退变磨损的病例,其中9膝胫骨结节前移程度偏小,未行髌骨外侧面的部分切除。因此,我们强调对于有症状的髌骨半脱位,应早期采取手术治疗。骨关节病明显者,切除部分关节面的同时,应重视胫骨结节前、内侧移位,尤其是前移的程度要足够。髌骨半脱位是青壮年膝关节前膝痛的一个重要原因,其病因主要与高位髌骨、过大的Q角、外侧支持带的挛缩肥厚、髌骨的发育类型以及股四头内侧头肌张力不良有关。根据病因及病理改变情况选择恰当的手术方式,如软骨磨损轻微,选择外侧支持带松解、软骨修整;如髌骨外侧缘鸟嘴状增生且外侧关节面软骨磨损严重,在上述基础上行髌骨外侧部分切除;如Q角增大、软骨退变到3~4级,则同时行胫骨结节前、内侧移位;如为股四头肌内侧头肌张力不良,行髌骨内侧支持带紧缩、内侧肌头移位,绝大部分病例尤其是软骨退变轻微的病例可以获得良好的临床效果。
参 考 文 献
1.王永年,唐景清,崔庆凌,等.髌骨不稳的临床研究.中华骨科杂志,1990,10:428~430.
2.Hughston JC.Subluxation of the Patella.J Bone Joint Surg(Am),1968,50:1003~1005.
3.Federico D, Reider B. Results of isolated patellar debridement forpatellofemoral pain in patients with normal patellar alignment.Am JSports Med,1997,25:663~669.
4.AL-Sayyad MJ,Cameron JC.Functionsl outcome after tibial tubercletransfer for the painful patella alta.Clin Orthop,2002,396:152~162.
5.Fulkerson JP,Becker GJ,Meany JA,et al.Anteromedial tibial tubercletransfer without bone graft.Am J Sports Med,1990,18:490~497.
6.Bellemans J,Cauwenberghs F,Witvrouw E,et al.Anteromedial tibialtubercle transfer in patients with chronic anterior knee pain and a sub-luxation-type patellar malalignment.Am J Sports Med,1997,25:375~381.
7.Maquet P.Advancement of the tibial tuberosity.Clin Orthop,1976,115:225~228.
