本文是一篇项目管理论文，本文基于业务流程再造理论，对 S 医院的髋关节置换术临床路径进行重组，通过作业成本法，建立入路前后髋关节病种成本核算方式以及评价方法。通过对S 医院 290 例两组路径下的病例成本核算数据发现，S 医院基于临床路径下的髋关节置换病种成本核算方式能够使得 S 医院治疗、医疗药费以及医用耗材的成本不同程度得到下降。
第 1 章 绪论
1.1 研究背景
我国对医疗卫生体制改革开始于 1990 年，随着市场经济体制的确立和改革开放的开始，医疗卫生法律体系逐步形成。2016 年，国务院印发了《“十三五”医药卫生体制改革规划的通知》，要求健全完善医疗卫生服务体系，提升各级医疗卫生服务能力，完善医疗机构管理机制，建立规范高效的运行机制[1]。随着现代科学技术的不断进步，微创化、精准化、数字化医疗服务的需求不断增大，尤其是国民健康理念不断提升，手术及诊疗方式大大改变，随着临床工程及材料学的不断发展，新的医用耗材层出不穷，相应的医用耗材使用量也不断增加。特别是临床三四级手术操作的比例明显上升，随着总体业务量的带动，医用耗材的用量正以较快的速度递增且医用耗材价格比较昂贵。同时，现在我国或医院没有严格规范使用医用耗材，导致盲目地给医院病人增加财务负担，“用耗高”的矛盾目前较为突出。据相关资料统计，近几年来我国医用耗材市场销售每年增长的速率达到 23%，仅 2018 年我国医用耗材总体销售规模高达2950 亿元[2]。据欧美医疗器械委员会的统计数字，全球医疗器械市场销售总额已从 2010 年的 3793 亿美元迅速上升至 2018 年的 8292 亿美元，全球医疗器械市场增长率远远超过同期 GDP 增幅[3]。因此，在国家大力推行医疗体制改革环境，必须严格控制公立医院医用耗材成本，切实减轻医院和老百姓经济负担。
目前国家正在加快推进按病种付费、按疾病诊断相关分组（DRGs）付费等支付方式改革。近期 DRGs 在医疗机构中对于医疗行为的影响已经开始研究，但是关于医院耗材精细化管控方面尚无相关报道[4]。医用耗材费用管理在整个医用耗材管理中占有重要地位，系统化的采购流程是必不可少的。而且医用耗材由于其复杂多样性，具有不同的背景和应用范围和优缺点，使人们不断尝试以不同种的分类方式进行管理（如 DRGs），但都因其冗杂繁多流通量大而一直未能找到与其相匹配的管理办法。同时，上海公立医院药品零加成从 2017 年开始实施后，医用耗材加成也逐步降低。
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1.2 研究目的和意义
1.2.1 研究目的
本文研究目的主要是为了解决目前 S 医院医疗成本管理困境，改善老百姓“看病难”、“看病贵”和“用耗高”等现象，为国家全面实行按病种付费、按疾病诊断相关分组（DRGs）付费等支付方式实施提供理论与数据支持。国家正在推行的按病种成本收费，能够控制医院医疗费用结构和完善医院医用成本管理体系，也能够促使医疗质量管理向科学化、规范化、专业化方向发展以及医院内部规范诊疗行为，控制医生随意使用药品和医用耗材。同时，也为 S 医院开展其他临床项目提供数据保障，为医院转型发展提供合理化建议，为规范使用临床医用耗材提供数据支持以及加强 S 医院科室相关小组绩效考核，同时也能在一定程度上缓解医疗资源紧张的不利局面，利用各项资源创造条件[6]。
1.2.2 研究意义
（1）完善 S 医院成本管理与决策行为
目前，随着国家大力推行医疗体制改革，公立医院逐渐取消了药品和医用耗材加成，导致 S 医院经营越来越困难，现在 S 医院的重点已经转向医院病种成本核算。本文从 S 医院髋关节病种成本数据中找到改善的方向，进而控制 S 医院提供髋关节病种的医疗服务成本，规范 S 医院检查、治疗、药材费、耗材费以及住院费等医疗服务行为，使普通百姓“看得起病、吃得起药、用得起耗”变得切实可行。有利于医院进一步提高医疗工作效率和工作质量，推动医院持续健康发展。同时，在 S 医院的髋关节置换病种成本核算工作当中，引入临床路径管理模式加以完善，完成了以往的由事后成本分析向医疗服务成本形成过程进行监督、控制与事前预测方向的转变，从而为公立医院管理层决策行为提供有效保障。
（2）有利于完善单病种成本核算体系建立
国内公立医院对于单病种核算正处在刚刚开始的阶段，对于成本核算的理论、方式与信息化建设系统都在慢慢摸索。本文对于 S 医院髋关节病种成本的核算势必会对 S 医院病种成本核算体系的建立提供经验，同时给其他医院提供借鉴，对国家推行单病种付费方式、按疾病诊断相关分组（DRGs）付费等打下基础。S 医院病种成本核算的建立能够减少大处方、大检查，降低医疗收费中的药占比、耗占比，解决新医改中“看病难”和“看病贵”的核心问题。
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第 2 章 相关理论综述
2.1 临床路径的概念及应用
2.1.1 临床路径的概念
临床路径(Clinical pathway，简称 CP)是一个跨学科、综合性的工作模式，能够把医院医生、护士和其他专业人员等统一整合，给病人安排一套比较完整的诊断、治疗和护理计划[9]。从入院到出院的受试者都按照该模型进行处理，以控制质量和资金，从而减少回收时间和资源浪费。同时，它也是一种能保证医疗质量、降低医疗成本的医疗管理方法，病人可以从中受到“人性化服务”[10]。因此，CP逐渐成为医学标准化管理中应用最广泛的质量管理模式之一。临床路径是在对现有诊疗流程进行重组的基础上，参考循证医学、工业工程、质量管理等研究成果，以及与治疗密切相关的诊疗活动、医疗措施和治疗时间，明确了完成时间、转运时间和总时间，并在此基础上，为患者提供了不断完善的医疗服务和管理模式[11]。CP 管理可以为医院医务人员提供对疾病控制所必须遵循的诊断和治疗模式，使患者从入院到出院按规定模式接受检查、手术、治疗、护理等医疗服务[12]。90年代后，CP 被越来越多的国家和医疗机构所接受且这套系统管理疾病的种类也逐渐增多，CP 理论研究进入了到一个快速发展阶段。这一时期 CP 发展的代表性国家主要有西班牙、新西兰和南非[13]。之后 CP 逐渐在亚洲衍生发展，1996年，新加坡樟宜总医院参照美国 CP 概念，成立诊疗管理小组对其进行评估；在日本，随着新的医疗支付方式的应用，各大医疗机构开始开展 CP 理论研究[14]。随后逐步流行起来，开始在全世界的范围内流行起来，越来越多的国家开始 CP理论研究，不断丰富研究内容与拓展新的研究方式。
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2.2 业务流程再造的概念与原则
2.2.1 业务流程再造的概念
业务流程是指为实现特定目的，由不同的业务环节所组成的一系列活动。它包含明确的起点与终点，在过程中输入资源，在终点输出成果。Gabrielsson P 认为对企业来说，为市场和用户提供特定的产品服务而采取的一系列生产营销活动即为企业的业务流程[29]。所以流程具有两个重要的特征，一是面对用户，二是跨越职能部门。在上世纪九十年代，美国管理学大师 Hammer 最早提出流程再造理论，他根据当时美国许多企业管理效率达到瓶颈这一现象，指出许多管理流程在经历了近百年的历史变革已经不能发挥其最初的设计目的，不仅丧失了存在的价值，而且在习惯因循之下反倒成为管理的障碍，为了提升管理成效，有必要结合信息技术对作业流程重新进行设计，将其中非必要的步骤与程序剔除出去[30]。其后 Hammer 与 Kamm 合著《Enterprise Reengineering: a manifesto for the revolutionin corporate governance》为业务流程再造理论奠基[31]。而该书问世不久，美国花旗银行就依循该理论对信贷业务流程进行重新设计，为期两年的实践结束后，公司利润提升了 7.5 倍[32]。为业务流程再造的效果提供了保证。而从 Hammer 等人的理论著作和后续商业实践中的具体运用进行分析，国内学者认为业务流程再造是指对在对原有业务流程进行深度分析的基础上，以高于原有的各项业务指标的标准，对业务流程进行重新设计，实现整体效率的突破性进展。其中业务指标主要包含满意度、产品服务质量、反应速度、灵活性与成本等等，而究其实质，则是通过再造原有管理流程，最大程度利用内部资源，调动工作积极性，促进效益提升，达到提升竞争力与综合效益的目的[33-35]。
表 3-1 2018 年财务收支数据 单位：亿元
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第 3 章 S 医院成本核算现状与分析..............................14
3.1 S 医院的基本背景.............................14
3.2 S 医院运营成本构成...............................14
第 4 章 S 医院髋关节病种成本核算方法选择与实施..........................22
4.1 S 医院全髋关节置换术简介..................................22
4.1.1 S 医院全髋关节置换术...................................22
4.1.2 基于临床路径的 S 医院全髋关节病种确定.......................23
第 5 章 临床路径下单病种成本核算法实施效果分析....................35
5.1 构建评价指标.............................35
5.2 分析实施效果.............
