本文是一篇在职研究生论文，笔者认为综合性的健康管理是提高基层居民健康水平的有效、便捷、高性价比的科学方法，值得社区卫生机构借鉴和大范围推广。
材料与方法
1研究对象
选取2014~2019年开封市某社区卫生服务中心建立居民健康档案并规范接受健康管理的65岁以上居民，筛选确定300名研究对象，平均年龄（69.76±4.32）岁，男性128人，女性172人。
纳入标准：（1）建立居民健康档案，年龄大于等于65岁。（2）至少连续3年完成老年人免费健康体检并规范接受健康管理。（3）没有认知和精神功能障碍，有独立生活的能力；（4）依从性好，可以配合社区医生面访及电话随访。
排除标准：（1）心律失常、心力衰竭、心绞痛等明确心脏疾病急性发作病史；（2）脑梗死、脑出血等脑血管疾病病史，严重肾功能不全、慢性肝病或恶性肿瘤病史；（3）明确的精神病史；（4）健康档案资料不齐全、数据缺失或不全问题较多。
2研究方法
利用社区居民电子健康档案管理系统，搜集居民建档后初次体检资料及健康管理1年后、2年后体检资料，分别记录3年体检结果中冠心病发生危险因素如：总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、收缩压、血糖水平及抽烟等情况，并通过Framingham风险函数（也称为Framingham风险评分）计算对应的冠心病发生风险评分及危险度，分析比较健康管理前后冠心病危险因素及冠心病发生风险的变化。
（1）居民健康档案健康体检表（见附录）本研究采用的居民健康档案来自开封市某社区卫生服务中心居民电子健康档案管理系统，根据《国家基本公共卫生服务规范（2011年版)》[29]要求，作为健康管理重点人群，65岁以上老年人每年可做1次免费体检，其健康体检结果均需记录在居民健康档案中。
（2）Framingham风险函数（见图1、图2）根据健康体检表得到的各项数据，对照Framingham风险评分表，将年龄、性别、总胆固醇、高密度脂蛋白、收缩压、吸烟情况等各危险因素水平进行分项评分，将各分项评分相加得出Framingham十年冠心病风险综合评分，根据评分表得出对应的10年内冠心病发生风险，再根据相应风险把10年冠状动脉疾病事件分为<10%（低危）、10%～20%（中危）、>20%（高危）3个等级，进而来评估个体发生心血管疾病的机会或可能性。
结果
1研究对象基本特征及初次建档冠心病危险因素及风险分析
研究对象为某社区卫生服务中心辖区老年居民300名，平均年龄（69.76±4.32）岁，男性128人，女性172人。初次体检结果分析，高密度脂蛋白平均水平（1.07±0.14）mmoL/L，达标率60.7%；低密度脂蛋白平均水平（4.87±0.98）mmoL/L，达标率51.1%；总胆固醇平均水平（5.74±1.23）mmoL/L，达标率64%；血糖平均水平（6.59±0.93）mmoL/L，达标率35%；收缩压平均水平（137.8±8）mmHg，达标率52%；抽烟人数26人，抽烟率8.67%。Framingham十年冠心病风险评分平均为17.06±2.82，危险度为14（6，20）（见表1，表2）。不同性别比较，高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、血糖达标情况差异无统计学意义（P>0.05）（见表3）。
2干预效果分析
2.1健康管理前后冠心病各危险因素达标率比较
男性，健康管理1年后与干预前相比，高密度脂蛋白达标率、低密度脂蛋白达标率、血糖达标率、收缩压达标率差异有统计学意义（P<0.05），总胆固醇达标率、抽烟率差异尚无统计学意义（P>0.05）；健康管理2年后与健康管理1年后相比，高密度脂蛋白达标率差异有统计学意义（P<0.05），低密度脂蛋白达标率、总胆固醇达标率、血糖达标率、收缩压达标率、抽烟率差异尚无统计学意义（P>0.05）；整体健康管理2年后与干预前相比，高密度脂蛋白达标率由65.6%提高至79.69%、低密度脂蛋白达标率由50.8%提高至81.25%、血糖达标率由34.4%提高至63.3%，收缩压达标率由44.5%提高至71.9%，差异有统计学意义（P<0.05），总胆固醇达标率由74.2%提高至82.03%，抽烟率由18.75%降至13.28%，但差异尚无统计学意义（P>0.05）。
女性，健康管理1年后与干预前相比，高密度脂蛋白达标率、低密度脂蛋白达标率、总胆固醇达标率、血糖达标率差异有统计学意义（P<0.05），收缩压达标率、抽烟率差异尚无统计学意义（P>0.05）；健康管理2年后与健康管理1年后相比，血糖达标率差异有统计学意义（P<0.05），高密度脂蛋白达标率、低密度脂蛋白达标率、总胆固醇达标率、收缩压达标率、抽烟率差异无统计学意义（P>0.05）；整体健康管理2年后与干预前相比，高密度脂蛋白达标率由56.97%提高至73.3%，低密度脂蛋白达标率由51.2%提高至73.8%，总胆固醇达标率由56.4%提高至73.3%，血糖达标率由35.5%提高至58.1%，收缩压达标率由57.6%提高至75.0%，差异有统计学意义（P<0.05），抽烟率由1.56%降至0.78%，差异尚无统计学意义（P>0.05）。
结果.......................................13
讨论.......................................14
结论...............................22
讨论
1健康管理与冠心病发生危险因素
2013年AHA/ACC生活方式管理降低心血管疾病风险指南中指出，降低心血管系统疾病风险的基础是全面的生活方式管理[41]。研究表明基于社区的吸烟管理，戒烟六个月后，可以导致心血管系统疾病发生危险因素水平均有效降低，动脉硬化度得到有效改善；停止吸烟一年，患冠心病的风险降低了50％[42，43]；高血压患者规律按时服药，配合饮食运动将血压稳定控制在正常水平，可以显著减少急性心血管系统不良事件的发生[44]。一项针对应用他汀类药物进行心血管疾病一级预防的研究中，控制血脂能够使心血管事件发生率降低30%以上，病死率水平下降程度>20%[45]。在我国一项对42万名受试者中位随访7.2年的慢性病前瞻性研究项目发现，如果能具备参加身体活动、健康体重、不吸烟或尽早戒烟、蔬果摄人充足、每日饮酒<30g、少摄入红肉的至少4项，严重冠心病事件、冠心病风险就可分别降低58%、43%;心血管病负担随着所拥有的健康生活方式因素增加而减少[46]。
本研究通过回顾性分析社区健康管理前后居民体检结果显示：健康管理1年后，男性收缩压、低密度脂蛋白、血糖水平明显下降，高密度脂蛋白、总胆固醇水平改善不明显。女性收缩压、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、血糖水平改善显著，总胆固醇水平无明显变化，健康管理1年后仅部分危险因素改善。但随着时间延长，健康管理2年后，除男性总胆固醇水平无明显变化外，男性其他危险因素及女性各危险因素水平均明显改善。健康管理1年后，男性高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、血糖、收缩压达标率明显升高，总胆固醇达标率、抽烟率未明显下降；女性高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、总胆固醇、血糖达标率明显升高，收缩压、抽烟率无明显变化，健康管理1年后大部分危险因素达标率得到改善；随着时间延长，在健康管理2年后，除抽烟率及男性总胆固醇达标率不明显外，男女冠心病其他危险因素达标率均升高。表明通过居民健康档案建立及健康管理可以改善冠心病发生危险因素，且随时间延长干预效果更明显，女性干预效果略优于男性。
结论
1.开封某社区健康管理1年后，男女冠心病危险因素水平及达标率部分改善，仅女性冠心病发生风险评分及危险度下降；健康管理2年后，女性冠心病危险因素及达标率均改善，男性部分改善，吸烟率控制欠佳，男女Framingham十年冠心病发生风险评分及危险度均下降。
2.社区健康管理可以控制冠心病发生危险因素，降低冠心病发生风险，且随时间延长干预效果更明显，女性干预效果优于男性。
3.合理应用社区居民健康档案数据，可以为我国居民疾病预防提供科学支持。
参考文献（略）
