提要:本文介绍了组织内激光照射疗法治疗肝脏肿瘤的历史、特点、临床应用现状、仪器设备及国内外最新进展,并对其发展提出了自己的设想。
1 前言
1.1 背景 肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一,其恶性程度高、起病隐匿、复发率高且极易发生肝转移癌,手术切除率仍低于50%。对大多数不能切除的肝癌的非手术治疗目前仍无较满意的疗法。探索一种无创(或轻微创伤)、准确、高效、安全简便的治疗技术是一项迫切的任务。1.2 肿瘤的组织间疗法(Interstitial Therapy) 主要包括冷冻疗法(Cryotherapy -196℃液氮探头)、经皮酒精注射疗法(Percutaneous Al-cohol Injection)、组织间热疗(Interstitial Hy-perthermia,包括激光、射频、微波、超声等技术)及组织内离子放射疗法(Interstitial Ioniz-ing Radiotherapy)等。其中以低能量激光组织间热疗效果最佳。
2 组织间激光热疗(ILH)治疗肝癌
2.1 ILH治疗肝癌历史及文献1983 Bown〔1〕 首次应用Nd:YAG激光组织间照射治疗实体瘤。1985 Hashimoto〔2〕 首次应用Nd:YAGILH治疗原发(n=2)和转移性肝癌(瘤体坏死、AFP、CEA水平显著降低、未见并发症)。1986 Matthewson〔3〕 证实连续/脉冲输出Nd:YAG激光ILH均可导致肿瘤组织高热坏死。1987 Matthewson〔4〕 Nd:YAG,ILH,大鼠肝肿瘤组织光凝坏死及再生、纤维化。1988 Steger〔5〕 Nd:YAG,ILH,正常肝组织的坏死——愈合组织病理学变化。1988 Godlewski〔6〕 Nd: YAG, ILH(150W),汽化论文格式肿瘤组织。辅以探头循环致冷系统。1989 Schroder〔7〕 Nd:YAG,ILH CT监测,4例肝癌,1~2周后肿瘤坏死,出现并发症。1989 Hashimoto〔8〕 Nd:YAG,ILH,直视手术下CT监测,5~15W较高功率。1989 Joffe〔9〕 Nd:YAG,ILH,连续/脉冲,计算机控制及温度监测,合成探头,治疗后瘤体坏死、缩小,AFP水平下降。1989 Steger〔10〕 Nd:YAG,ILH(0.5 ~2.0W),多点照射,实时超声/CT监测。2例肝转移癌患者瘤体坏死。1989 Jajiri〔11〕 Nd:YAG,ILH,机制。与微波热疗的比较效果优于后者。1990 Panjehpour〔12〕 Nd:YAG,ILH,多功能仪器——闭合环路组织间热疗系统1990 Dowlatshahi〔13〕 Nd:YAG,ILH,仪器,光芯末端保护(1ml生理盐水/分钟输入)1991 Bosman〔14〕 Nd:YAG,ILH,超声造影,监测,1.5W。正常猪肝(n=4)组织学变化。1991 Masters〔15〕 Nd:YAG,ILH,各种组织间热疗技术评价,以Nd:YAG ILH最佳。1992 Masters〔16〕 Nd:YAG,ILH,超声造影,肝转移癌(n=10)18处共31次/点治疗。1992 Dowlatshahi〔17〕 Nd:YAG,ILH,实时超声,CT,穿刺活检,1例移植后肝癌。1993 Bown〔18〕 Nd:YAG,ILH,21例肝转移癌,82%肿瘤缩小50%以上,38%肿瘤呈现100%坏死反应,效果优于区域性动脉内化疗。1993 Nolson〔19〕 Nd:YAG,ILH,实时超声导引,11例结直肠癌肝转移(16处),治疗后12处癌组织完全消失,病变直径为2.4cm。2.2 临床应用(见2.1)2.2.1 光源:常用光源为Nd:YAG激光(波长1064nm,穿透力强)、Ar+激光(630nm)和He-Ne激光(632.8nm),后两者用光动力学疗法(PDT)效果好。CO2激光少用。2.2.2 仪器及附件包括:①单根或多根光芯(探头)(直径0.2~0.6mm),末端裸露3mm左右。②计算机或微处理机控制并自动监测温度(42~45℃)、剂量分布变化。③穿刺针(12、19、21号针)及套管系列。④影像定位、实时监测技术(含高分辨/普通B超、CT、NMR、超声造影、血管造影等)。2.2.3 方法:①术前准备,禁食8h,B超初步定位(穿刺点、穿刺深度、单点/多点照射方案),仪器调试并给予镇静止痛药(diazepam 5~10mg,pethidine 50mg,iv),腹腔内(或静滴)常规给予抗生素(如氟氯青霉素500mg、庆大霉素80mg)。②消毒(光纤用戊二醛浸泡后无菌生理盐水冲洗干净,穿刺区皮肤常规消毒、铺巾)和麻醉(穿刺点局麻,必要时行灶区阻滞麻醉)。③超声等影像技术引导下穿刺至预定部位进行照射,实时监测组织坏死及温度变化。④怀疑有淋巴结转移或已有转移的可直接插入结内照射。⑤CT、NMR、针刺活检用于检查治疗后(5~14天)肿瘤坏死及生长、坏死区再生、纤维化愈合等的组织病理学进程。2.2.4 特点:本法安全、简便、副作用少,定位准确,并可预测并实时观察控制肿瘤坏死范围,对小肿块用单针照射即可,对4~6cm肿块和多灶性癌结节采用多针同时照射,效果独特,尤其对深部肿瘤治疗较方便。治疗最好由介入放射专家加入。2.2.5 副作用:副作用少发生,偶见以下几点且可预防并处理:①灶区内感染;②脓毒症;③空气栓塞;④瘤体破裂出血;⑤疼痛(轻微且少发生)。过去认为穿刺可导致肿瘤转移和扩散已被实验否定。2.2.6 注意事项①关于多点同步照射问题:根据肿瘤大小及病灶数目选择2~4点同时照射,单点产生直径最大为1.5cm的球形坏死区,点间距小于15mm,以便较全面地覆盖坏死区。②光纤:石英光纤,长3m,直径0.2~0.6mm,能量损耗1~2%。③照射参数:末端输出功率0.2~7.0W,一般不超过5W,15W或150W一般不采用。能量密度240~1000J/cm2,照射时间8~60分钟。较高能量时光纤保护可顺针管内壁反复注入——吸出生理盐水(1ml/分钟),勿使气泡入内。④严格无菌操作,密切观察病人生命体征。2.3 机理ILH机理基于三个方面:①激光对肿瘤细胞直接热损伤;②肿瘤血管损伤——无血管梗塞现象;③高热情况下肿瘤细胞膜变性,通透性增加,抗原性变化,此时对免疫、放疗、化疗敏感性增强。
3 ILH新疗法设想
3.1 ILH与放疗(含同位素离子放疗)、化疗、免疫疗法合用,即瘤体内注射同位素、细胞毒剂、导向单克隆抗体、生物反应调节剂(细胞因子、LAK/IL-2,TNF等)等,同时或继ILH后进行。亦可配合局部放疗、全身/局部栓塞化疗。3.2 ILH与PDT相结合,光敏剂可直接注入瘤体内或静脉内,之后辅助Nd:YAG激光ILH,用Ar+/He-Ne激光组织内/血管内照射以减轻其光敏现象。国内仅论文格式有将Ar+激光组织内照射配合全身PDT治疗口腔瘤和膀胱癌的报道。我们设想将光敏剂瘤内注射后用Nd:YAG和Ar+/He-Ne激光照射方法尚未见报道。3.3 ILH与低能量He-Ne激光照射血液疗法联用治疗肝癌尚未见国内外相关报道。我们已经证实后者有抗炎、镇痛、提高机体免疫活性并具有抗肿瘤效应,增强疗效并防治ILH并发症。3.4 ILH与各种内窥镜技术联用开辟新的治疗领域。总之,ILH是瘤组织内介入疗法中最简便、安全、准确有效的方法,但其远期疗效尚待进一步评价。需进一步扩大研究范围和科研协作,进行大样本随机对照研究。致谢:衷心感谢本校微机检索室张杰民、吴娴波、李玉敏教授的大力帮助。
