临床研究以患者为主要研究对象，以疾病的诊断、治疗、预后和病因为主要研究内容，是学研究的重要组成部分。许多专家指出，我国在临床研究方面有一定的优势，临床研究应该是今后医学研究发展的重点之一。临床研究的发展离不开创新，在临床研究中搞创新有其特点和规律。本文结合作者多年参与临床研究实践的体会，就临床医学工作者如何在临床研究中创新的问题谈一些个人看法，希望能起到抛砖引玉的作用，吸引更多的同道参与讨论，共同推动我国临床研究的发展。
1在临床研究选题方面力求创新
选题涉及临床研究的方向问题，很重要，也是临床研究创新的起点。一个好的临床研究项目往往有一个很好的选题。如何进行临床研究的选题?有两种不同的选题策略。一种选题策略是在大量文献复习的基础上选题。这种方法在研究生培养中经常使用，许多临床医生也常用这种方法。其优点是可以在较短的时间内找到可行的研究课题，许多文献可以为研究提供思路和经验，研究项目设计的难度比较低，研究结果的分析讨论可以找到很多相关的文献，研究工作的难度相对低一些。其缺点是创新性差一些，这类选题很难有原创性，研究结果发表时往往已经有别人类似的研究工作先期发表。另一种选题策略是从临床实际工作中遇到的问题入手选题。这种方法有可能提出有原创性的选题，但难度较大，可供借鉴的模板和经验很难获得，失败的风险较大，研究初期获得基金资助的机会较小。事实上，两种选题策略各有优缺点，临床研究者可以根据情况选择适合自己的选题策略。
从创新角度分析，从临床实际工作中遇到的问题入手选题虽然比较难，但这种选题方法更符合“临床研究要解决临床问题”的初衷，更贴近临床工作实际，有更多的创新机会，应该鼓励和提倡。作者在与临床医生交流时，经常问的问题是:“你在临床工作中哪些问题最常见，最麻烦，最头痛?”在那些没有解决的重要的临床问题中往往蕴含着有可能创新的临床研究选题。例如，妇产科医生在交流中提出:许多妇女在被检查出宫颈人乳头状瘤病毒(humanPapillomavirus，HPV)感染后，从大众媒体上看到很多资料介绍这种病毒感染是宫颈癌的高危因素，造成严重的思想负担，甚至失眠抑郁。而国外的临床研究资料显示，HPV感染不能与宫颈癌划等号。为此，妇产科医生要花费大量的时间向这些患者做解释，但效果往往不好，其中的关键问题之一是没有我国妇女宫颈HPv感染与宫颈癌关系的长期随访资料。因此，为解决这个临床问题有必要开展一个宫颈HPV感染与宫颈癌关系的临床研究。这个案例提示，从临床实际工作中遇到的问题入手搞选题的方法离我们并不遥远，每位医生都可以这样去发现问题，试图将重要的临床问题转变为临床研究的选题，创新的机遇在每位医生自己手里!当然，提出问题只是选题的第一步，还有许多工作要做，如文献检索、可行性分析、争取各方面的支持等。作者的经验是，在提出的一百个问题中最后能有一个问题转变为临床研究选题就相当不错了，其中的艰辛和困难只有研究者自己知道，这是这种选题方法的困难之处，也是吸引人们为之奋斗的魅力所在。
2在差距中寻找创新点
目前国内每年发表的临床研究论文数量巨大，但能够与国际水平接轨、在国外杂志上发表的论又并不基金项目:教育部教育振兴行动计划特殊专项(“九八五”工程)和国家“211”工程基金(93000246156064)资助suPPortedbysPecialfund forpromotion。fedueation，Minist叮ofEdueationP，R.Candthe“211”projeet(9300一46156064)△Correspondingauthor’se一mail，yimin邵[email protected]多，原因之一是我国的临床研究总体水平与国际先进水平之间存在较大的差距。差距在哪里?可以从不同
的角度分析评价，找到各种各样的差距和原因，其中的差异是考虑临床研究创新的切入点。
例如，国外一个高水平的临床研究单位往往是抓住一个重要的临床问题进行长期系统深入的研究。回顾他们的工作可以看到，其研究思路很清晰，不同阶段回答不同的问题，一步一步走，每个阶段都有总结，有论文，有阶段性的结论。相比之下，我国一些单位的临床研究工作不系统，往往只在某些点上有创新，针对一个问题深入细致的系列研究很少，研究工作缺乏连续性、系统性和完整性。因此，按临床研究的客观规律组织临床研究项目，做好10年、20年、30年以后出标志性成果的思想准备，并脚踏实地地一步一步研究，持之以恒，是目前临床研究中需要高度重视的关键问题之一，也是我们转变思路，搞创新的切入点。目前国内很少有人愿意做中长期的临床研究，其原因是多方面的。看到这个差距，就可以考虑我们应该做什么。如在管理层面可以讨论是否要支持中长期临床研究项目，如何支持，政策、资金、人才等如何安排，实施过程中阶段性考核如何评估等;在技术层面可以讨论如何把握临床学科的发展方向，中长期临床研究的立项应该如何实施，中长期临床研究的技术路线应该如何设计，存在哪些关键技术问题需要解决等，这些都是中长期临床研究问题可以搞创新的切入点。
3在新出现的社会需求中寻找创新点
科学研究是对未知领域做探索，过去的研究项目是在当时的社会需求和技术条件下产生的，现在的研究应该在当前的社会需求和技术条件下产生。中国在巨变，人们的生活环境、经济条件和对健康的需求都在发生变化，这些变化是临床研究创新的源泉。例如，老龄化趋势在我国是一个不争的事实，老年人群的不断扩大给社会保障和医疗服务构带来了巨大的负担，同时也给老年医学的发展提供了契机。在老年人患病的诊断治疗方面有人会说，现在已经有了各个临床亚科，合并起来可以覆盖老年人群所患的各种疾病，为什么还要搞一个老年医学专业?进入老龄期后，随着年龄增大各器官的功能逐渐减退，老年人经常是同时患多种疾病，这些问题在诊断治疗过程中交织在一起，给临床工作带来很多困难。在临床工作中人们经常发现，老年人在就医过程中遇到某亚科的医生，其更多的关注是与自己专业有关的疾病，对于不是本专业的合并疾病考虑比较少，因而诊断治疗的效果有时不理想。这不能完全责怪医生，受学科的限制，亚科医生不可能超越本学科领域做临床研究，因而通常采用回避老年患者同时患多种疾病的复杂问题，转而研究比较容易研究的简单问题，导致老年人在医疗过程中遇到的各种问题不是临床亚科研究重点的现象。正是临床医学纵向分科的局限性，使老年医学有可能以一个横向学科平台形式出现，以综合全面考虑老年人的健康问题作为学科发展的基础和优势。从社会需求和学科发展的角度看，老年医学应该大力发展，而这一方面的临床研究工作还在起步阶段，空白很多，没有系统研究的问题遍地都是，有很大的创新空间。
老年医学仅仅是一个例子。在现实生活中，人们对与健康相关的安全性需求的增加，对生活质量提出更高的要求，希望在卫生资源有限的条件下获得更多更好的健康服务的愿望等，这些都是临床研究搞创新的机遇。
4在开发临床研究资源上搞创新
目前我国临床研究的资源优势多数是潜在的，只有将潜在的临床研究资源转化为真实的资源，才能发挥资源优势在临床研究中的作用，推动临床研究长期稳定持续健康地发展。我国临床研究有哪些潜在的资源优势?作者认为主要包括两个方面:(l)医生的头脑，(2)患者的临床资料和生物样本。医生是临床研究的主体。临床研究选题很多是由医生提出的，医生在临床实践中有机会观察到新的临床现象，有诊断治疗疾病的心得体会，经常产生诊断治疗疾病的新想法，这是临床研究选题创新的基础，是临床研究的源头。与国外相比，我国的医生个人素质不差，接触患者的机会多，诊治病例的数量远远高于国外同行，他们的头脑是一个宝库，是一种非常重要的潜在的临床研究资源。遗憾的是，多数医生不知道如何将头脑中的问题和想法变成科研选题，不知道哪些问题是有可能进行研究的，不知道课题应该如何设计，如何
操作实施，如何分析总结等。存在的这些问题不能责怪医生，现行医学本科教育体制中没有系统完整的科研训练的要求，本科毕业的医生不会搞科研是没有经过培训造成的。临床研究生经过系统完整的科研训练，按理应该有临床研究能力，但事实上部分临床研究生毕业后还是不会搞临床研究，原因是他们的科研训练在实验室，做的是基础研究，没有临床研究工作经验，没有掌握临床研究方法。因此，在临床研究生培养过程中需要加强临床研究能力的培训，如选择临床型的研究课题或与临床紧密结合的基础研究课题，在研究生课程教育阶段加强临床研究方法学课程的训练，给研究生一个参加临床研究工作的机会等。对于大量本科毕业的医生，加强临床研究方法方面的继续教育培训力度，使他们有机会学习掌握临床研究方法，逐步提高临床研究的能力。开发医生的头脑，将医生头脑中的各种问题和想法转变为好的研究选题的主要方法是教育、培训和引导。在教育培训方面可以采取必要的措施，给予一定的投入，如落实培训经费，解决培训课程短缺、质量不高、针对性不强等问题，对师资队伍进行补充、完善、优化等。可以通过营造自由研讨的学术氛围，建立学术研讨平台(如学术沙龙)，定期或不定期地组织学术交流研讨，宣传正面的典型案例等多种方法，把医生的
思路引导到临床研究方面。事实上，好的临床研究选题是长期脑力劳动的结晶，需要外力推动(如政策引导，宽松自由的学术环境，学术竞争的压力等)，更需要医生持之以恒的内在动力，如个人对学术问题的兴趣，追求成功的体验等。目前国内学术研究的外环境并不好，科研管理中的短期行为，科研活动过多地与各种利益挂钩，封建的文化意识、崇洋媚外的思想意识对自由创新学术思想的压抑等，这些人所共知的现实不可能一下子被改变，但能否在局部创造一个相对好一些的环境，给医生提供一个适合创新的空间?这方面国外学术界有很多好的想法和做法，可以
