前 言
长期以来蠕形螨一直被认为是与宿主共生的，是一种非致病性的寄生物，但近年来蠕形螨在眼表疾病中的检出率不断上升，引起越来越多眼科医生的注意，有关于蠕形螨的致病性，一直处于激烈的争议中。由于传统的诊断方法单一、患者欠配合、治疗周期长等特点，绝大多数患者不能按医嘱进行规范化治疗，症状稍有缓解便自行终止治疗，这也是一些眼表疾病反反复复发作的一个主要原因。但是随着近几年对蠕形螨研究的进一步深入，使我们对蠕形螨感染疾病有了新的认识，一些精密仪器在眼科领域的广泛应用，不仅肯定了其致病性，还使得蠕形螨感染在诊断上变得直观明了，也为后期治疗效果的监测提供便利。眼部蠕形螨感染与眼表诸多疾病相关联，例如：翼状胬肉一直以来都被认为与生活环境密切相关，其实眼部蠕形螨感染也是一个相当重要的致病因素[1]笔者就目前临床上眼部蠕形螨感染现状及治疗预防等情况综述如下。
第一部分：蠕形螨研究现状
一、研究现状
蠕形螨为节肢动物门蛛形纲蜱螨亚纲真螨目蠕形螨科蠕形螨属，它的分类主要是根据其所寄居的宿主种类与其形态特征，现目前已知的有 140 种或亚种，普遍存在于：犬、牛、猪、羊、猫和人等 11 种哺乳动物。但寄居在人体的主要为皮脂蠕形螨和毛囊蠕形螨，它们主要存在于皮脂腺发达的部位和毛囊，如：两颊、额头、颏部、胸背部及眼睑，引起蠕形螨病。面部蠕形螨感染，初期毛细血管扩张、皮肤潮红、可出现红丘疹、红斑等一系列症状，继发痤疮、酒糟鼻、睑缘炎、外耳道瘙痒等疾病[2]。螨虫虫体前端有刺吸式口器，形状为不规则，吸取上皮细胞和腺细胞的内容物为食，对人体皮肤造成损害，引起人体蠕形螨疾病。在眼部皮脂蠕形螨可在睫毛皮脂腺和睑板腺中找到，毛囊蠕形螨可在睫毛毛囊中找到。蠕形螨的感染途径蠕形螨在人群中的流行主要是通过直接接触和间接接触而引起的，成人、儿童、婴幼儿均可感染，且感染率随年龄的增长而增长[3]，其中成人的感染率可高达 100％[4]。感染率如此之高，使皮肤科医生长期以来一度认为：蠕形螨是非致病性的、是与人共生的一种寄生生物。直到 1961[5]年 Ayres 等通过临床观察与研究首次论证了：蠕形螨感染与毛囊糠疹和酒糟鼻的发生有关，人们对蠕形螨致病性的关注也是从此开始的。之后，有关于蠕形螨感染与额面部皮肤病的报道越来越多，例如有研究报道：蠕形螨感染是痤疮、酒糟鼻和睑缘炎的致病因素，但依然没有得到一致结论，对其致病性一直还存有争议[6-10]；另一方面，由于蠕形螨对宿主具有较强的的选择性，不能进行蠕形螨的体外培养，并且人蠕形螨在动物身上无法接种，从而限制了我们应用柯霍氏法则直接验证其致病性。2010 年 ZHAO Ya-e[11-13]等借助 PubMed、CNKI 和 ISI 数据库检索，对睑缘炎、酒糟鼻和痤疮与蠕形螨关联性研究中的中英文文献进行大量综合定量性研究，得出的结论为：蠕形螨感染与酒糟鼻、睑缘炎等疾病的反生呈强关联关系，它们的比值比（OR 值）分别是 7.57 和 4.89；与痤疮呈中度关联关系，OR 值是2.80。该研究间接验证了蠕形螨的致病性。
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第二部分：发病过程与致病机制
根据蠕形螨的感染密度、宿主的免疫状况及皮损程度的不同可将发病过程分为三个阶段[14]。第一阶段宿主免疫力正常，抑菌肽正常，此阶段宿主的免疫力可以抑制蠕形螨的增殖，尚不足以出现临床症状。第二阶段细胞介导的免疫反应缺乏或者较轻，仅出现轻微的炎症反应，可能与由遗传因素决定的特异性先天免疫缺陷相关[15]。第三阶段则为复杂的临床症候群，参与其中的除了有免疫反应、还有炎症反应以及过敏反应。蠕形螨在眼表疾病中的致病机制较复杂，且各种机制相互之间交织甚至同时存在，主要有以下这些方面：毛囊蠕形螨会吞噬毛囊处的上皮细胞，诱导唾液腺分泌分解酶，使皮肤屏障遭到破坏、毛囊肿胀、睫毛掉落及乱睫形成；蠕形螨进入真皮层，可刺激四周角质细胞的增生，经 TGF-β（转化因子 β）诱导 25-羟维生素 D3-1a 羟化酶,催化 25-羟维生素 D3 转换为具备活性的 1,25 （OH）2 维生素 D3 ，从而诱导角质细胞编码细菌的识别受体 CD14 表达增加[16, 17]；其次当蠕形螨寄生在睫毛毛囊处时，毛囊会机械性扩张、受压而发生变形，甚至毛根坏死致使睫毛脱落。蠕形螨的足爪可以直接损害毛囊和皮脂腺，使睫毛根部过度角化[18]。以上两点致使我们在裂隙灯下能观察到睫毛根部有圆柱状或袖套状鳞屑，形成鳞屑性睑缘炎，Gunnarsdottir 和 Nicholls[19, 20]等对睑缘炎患者和非睑缘炎患者进行病原学检查，发现睑缘炎患者蠕形螨的感染率显著高于非睑缘炎患者。当炎症累及到睑板腺开口时，阻碍睑板腺的分泌，导致 MGD 或加重 MGD[21]。此外 Gao[22]等还揭示了寄居睫毛的蠕形螨数量是导致鳞屑多寡的因素。
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第三部分：临床表现
临床表现：眼部蠕形螨感染，症状可从无任何不适到各种不同程度、不同性质的眼部病变。最常见的症状有：痒、眼干、异物感、结膜充血、分泌物增多、睫毛反复脱落及倒睫、麦粒肿或散粒肿等（如图四），病变还会累及到角膜，如：浅层点状上皮糜烂、角膜周边浸润、溃疡、角膜新生血管、云翳或瘢痕形成，BKC,严重甚至会引起角膜穿孔[43, 44]。Witold Tarkowski[45]等通过对角膜接触镜配戴者的调查发现：92.86％后来不能耐受角膜接触镜的患者（之前是可以耐受的），其眼部蠕形螨检查为阳性，只有 5.88％眼部蠕形螨检查阳性的角膜接触镜配戴者没有任何不舒适症状，这表明眼部蠕形螨感染和角膜接触镜的不耐受之间存在相当紧密的关系。伊维菌素是一种抗生素，属于大环内脂类，临床用于治疗动物体内外寄生虫感染，对蠕形螨病也有一定的效果。Browm[54]等报道对 1 例由蠕形螨感染引起的严重的睑缘炎患者，在服用多西四环素、异维Ａ酸以及他克莫司均无效后单独口服伊维菌素后症状明显缓解。Salem[55]通过采用口服伊维菌素治疗蠕形螨感染所致的严重眼睑炎患者,一个月后，1/3 病人症状明显好转。但长期大量使用后会出现定向障碍和视功能障碍等不良反应。
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第三部分：临床表现.......... 5
第四部分：诊断方法.......... 6
第五部分：治疗及预防.... 7
第五部分：治疗及预防
甲硝唑不仅对厌氧菌有较强的抗菌作用，也是治疗蠕形螨感染的常用药物。王琛[52]等通过实验证实在体外甲硝唑具有较好的杀螨作用，将带有蠕形螨的皮脂与 2％甲硝唑溶液混匀后置（25±1）℃，湿度在 75％-90％的恒温箱中，每隔30 分钟用显微镜观察一次，结果 9h 后蠕形螨全部死亡。Wacker[53]对蠕形螨结膜炎患者使用 1％-2％甲硝唑凝胶，结果患者症状得以明显改善。但长期使用甲硝唑会导致起恶心、呕吐、白细胞减少等不良反应，长期大量甚至还会有癌变的风险。伊维菌素是一种抗生素，属于大环内脂类，临床用于治疗动物体内外寄生虫感染，对蠕形螨病也有一定的效果。Browm[54]等报道对 1 例由蠕形螨感染引起的严重的睑缘炎患者，在服用多西四环素、异维Ａ酸以及他克莫司均无效后单独口服伊维菌素后症状明显缓解。Salem[55]通过采用口服伊维菌素治疗蠕形螨感染所致的严重眼睑炎患者,一个月后，1/3 病人症状明显好转。但长期大量使用后会出现定向障碍和视功能障碍等不良反应。邻苯二甲酸二丁酯常常被用来作为趋避剂，其还可涂抹在皮肤上治疗蠕形螨病以及尾幼性皮炎。邻苯二甲酸二丁酯可以借助毛孔进入皮脂腺和毛囊，能够使皮脂发生溶解，其表面所含有的活性物质聚山梨酸-80 对螨虫具有直接的杀灭作用[56]。有研究显示，每日早晨起床以及晚上睡觉前用 15％的邻苯二甲酸二丁酯涂抹于患处皮肤 1 次，6 周后发现其对蠕形螨性酒糟鼻和蠕形螨性痤疮的有效率为 100％，且整个实验过程中没有产生任何不良反应。但邻苯二甲酸二丁酯会干扰人体的内分泌环境，且还具有生殖毒性、发育毒性以及潜在的致癌性，故使用时应该慎重[57]。
结论
蠕形螨多寄生于油性皮肤的人群，虽然蠕形螨的致病性已基本确认，但目前许多方面的认识都是有限的，其治疗目前还处于临床实验探索阶段。目前主要以预防为主，养成良好的个人卫生习惯，注意额面部皮肤清洁，毛巾、被褥等物品要勤洗勤晒，以防获得蠕形螨疾病。人体蠕形螨是一种永久性寄生物，感染一旦发生，必须积极进行多种方式杀螨治疗。其对温度较敏感，37 ℃是蠕形螨最适发育温度，54 ℃可以将蠕形螨致死。当体温超过 37 ℃时，螨虫会从毛囊和皮脂腺内爬出。但其对温湿度具有一定的抵抗力，在 23~27 ℃环境可存活 2 d 以上。皮脂蠕形螨对酸碱的耐受性较强，普通的药物以及除螨化妆品难以凑效，但 3%来苏水和 75%酒精 15 min 可有效杀死人体蠕形螨。人体蠕形螨病人体蠕形螨病预防要做到以下 4 点：（1）避免接触蠕形螨感染患者，定期对个人生活用品进行消毒；（2）养成良好的个人生活习惯，生活用品应避免混用；（3）注意饮食宜清淡，避免饮酒；（4）合理使用除螨药品及化妆用品。感染后应积极治疗，不经治疗将终身感染，一旦确诊感染应根据患者实际情况合理选择药物以及除螨化妆品进行除螨治疗。
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参考文献（略）
