1 绪论
1.1 选题背景及研究意义
以前在计划经济背景下，我国政府积极主导，大力发展公共卫生和预防保健事业，建立覆盖城乡的卫生服务体系。这一时期的医疗卫生体制被誉为：能够用最少的投入获得最大健康收益的“中国模式”[1]。虽然这一时期医疗卫生服务的水平和质量有限，但是这一服务体系使得城乡居民获得了相对平等的享有医疗卫生服务的权利，使得全国人民能够共享医疗卫生服务的成果。改革开放后，社会经济迅速发展，但基本医疗卫生服务水平仍较低。随着社会经济的发展重心转移，使得政策向城市倾斜，社会资源向城市集中。市场机制的引入，使得医疗卫生领域各类问题日益突出，其中城乡医疗卫生发展不均等的问题尤为明显。目前，城乡医疗服务水平的差距仍在不断扩大，但医疗服务水平却跟不上经济社会的发展，群众“看病难”、“看病贵”等问题日益突出，因病致贫、因病返贫的现象也逐渐在农民群体中产生。“十三五”期间，我国社会经济水平将进一步提高，人民生活质量将得到提升，人们对高质量、高水平的医疗服务需求不断增加。《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》和《“十三五”卫生与健康规划》中明确提出，到 2020 年实现人人享有基本医疗服务、提高人均预期寿命、建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生体系。不断推进基本医疗卫生服务建设，是全面贯彻落实党的十八大、十八届三中、四中、五中和六中全会精神的重大举措，是贯彻落实科学发展观和实现“中国梦”的基本保障。加强基本医疗卫生服务建设，优化医疗资源配置，逐步缩小城乡、区域和各类社会群体之间的医疗服务差距，增强基本医疗服务的公平性和可及性，确保改革开放成果由人民共享，促进民族团结进步，维护社会和谐稳定。
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1.2 国内外研究综述
1.2.1 国外研究综述
基本卫生服务的概念是由 Winslow(1920)最早提出的，他认为可以从传染病控制、环境卫生、医护组织、健康教育和社会发展五个方面来影响公共卫生，提高人们的健康水平。世界银行（1993）在世界发展报告中对基本医疗卫生做出较为确切的阐释，指出：应当使政府资源得到更为充分合理的配置、使低收入人群也能够平等的享有医疗卫生服务，同时“基本卫生服务包”的概念被首次提出，它包括基本医疗服务包与基本公共卫生服务包在内的一揽子基本卫生服务项目[3]。国外学者对基本医疗卫生服务是否属于公共品的问题上存在着争议。阿特金森、斯蒂格利茨(1992)、Alexander(2006)等学者认为，医疗资源是有限的，因此其具有排他性和竞争性，所以不具备公共物品的属性。而阿耶.L.希尔曼(2006)等较多的学者则认为，基本医疗服务能够为社会成员提供福利性的照顾，因此具有公共产品或者准公共产品的性质。国外学者主要从卫生服务的提供、利用及结果三个方面对医疗服务均等化的进行分析。在卫生服务提供方面， Wagstaff(2000)认为，应从水平和垂直两个方面对公平进行测量，水平公平是指拥有相同的支付能力的家庭或个人，筹资份额应当缴纳相同数目；垂直公平是指当个人或家庭拥有的支付能力不相同，筹资份额缴纳的数目应当区别对待，经济条件越好的个人或家庭缴纳筹资份额的比例应增加[4]。在卫生服务利用方面，Lairson（1995)对 1990 年的澳大利亚医疗卫生利用的不公平程度，利用直接标准化的研究方法进行了分析，他认为穷人比富人拥有的医疗卫生服务和住院医疗服务要少。Van Dooralaer（2008）利用间接标准化的研究方法，分析认为群体间收入水平的差距会造成医疗服务利用上的不公平[5]。在卫生服务结果方面，Van Dooralaer （1997）对不同国家的健康公平状况进行了实证分析，他认为不同国家间的健康不公平状况虽有不同，但均倾向于高收入群体。由于西方发达国家社会经济的发展水平比较高，较早地建立起了相对完善的医疗卫生服务体系。国外的学者对医疗卫生服务方面的研究具有较长的历史，并且形成了比较完善和成熟的研究体系，这为我国医疗卫生服务问题的研究创造了有利的条件。
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2 城乡基本医疗卫生服务均等化概念界定及相关理论基础
2.1 相关概念界定
基本医疗服务，国内外学者没有统一释义。1993 年世界银行在世界发展报告中对基本医疗卫生做出较为确切的阐释，指出：应当使政府资源得到更为充分合理的配置、使低收入人群也能够平等的享有医疗卫生服务，同时“基本卫生服务包”的概念被首次提出，它包括基本医疗服务包和基本公共卫生服务包在内的一揽子基本卫生服务项目。基本医疗卫生服务均等化较为准确的界定是 2008 年卫生部长陈竺在全国卫生会议上做出的：包括公共卫生服务和基本医疗两部分，前者涵盖疾病预防控制、健康教育、卫生监督、精神卫生、妇幼保健、计划免疫、急救、卫生应急、采血服务、职业病防治、食品和饮水安全等 12 个领域；后者则包括利用基本药物和适宜技术，具备规范程序的急慢性疾病的服务诊疗。总的来说，基本医疗卫生服务是：政府为满足居民的基本医疗卫生服务需求，提高居民生命健康水平，根据当前社会经济的发展水平，利用公共卫生资源和权利，向全体居民提供的医疗卫生服务。要准确理解基本医疗卫生服务的内涵，首先应当明确基本医疗卫生服务的属性。公共经济学理论将社会产品分为私人品和公共品，而公共品又可分为准公共品和纯公共品。由于医疗资源是有限的，因此其具有排他性和竞争性，看似应当属于私人物品，但如果将其看作私人物品，完全由市场提供基本医疗服务，这样将会使得部分低收入者因为负担不起基本医疗服务的费用，其基本的生命健康水平和质量得不到有效保障。所以需要政府合理的干预，而基本医疗服务又不具备非排他性和非竞争性的特性，故不能将其看作纯公共品，因此将其视为准公共品是一种较为科学合理的解释。所以本文所指的基本医疗卫生服务，是以政府为主导，以满足群众的基本医疗卫生服务的需求和促进社会居民健康水平为目的，向全体社会居民提供的基本医疗、基本卫生和医疗保障等一系列的社会公共服务。基本医疗卫生服务是随社会的不断前进而不断发展变化的，其内容和形式也将会不断丰富和完善。
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2.2 相关理论基础
公共产品理论将社会产品分为公共品和私人品。前者主要指由政府提供的产品，用于满足社会成员消费和服务。保罗.A.萨缪尔森（Samuelson P．A.）在《公共支出的纯理论》中指出：“公共产品不会随个别社会成员消费需求的增加而使另一部分社会成员的消费需求减少。[12]”他认为公共产品具有非排他性、非竞争性的特征，这些特征会阻碍市场功能的有效发挥，严重时甚至还会产生市场失灵的问题。由于医疗资源是有限的，因此它又不完全有非排他性、非竞争性的特征，所以不能将其完全看作公共产品。但如果将其看作私人物品，完全由市场提供基本医疗服务，这样将会使得部分低收入者因为负担不起基本医疗服务的费用，其基本的生命健康水平和质量得不到有效保障。1956 年詹姆斯·布坎南在《俱乐部的经济理论》中首次提出了准公共产品的概念，他指出：“公共产品是由社会集体或团体决定的以满足群众需求的服务或者产品。”由于基本医疗服务的非排他和非竞争特征，将其当作标准公共产品是不适合的，比较之下以准公共品的眼光来看待是比较科学合理的。基本医疗服务的健康发展，离不开政府合理的干预，准公共产品的提出使得公共产品的概念更加完善。
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3 文山州城乡基本医疗卫生服务发展的现状..........9
3.1 文山州基本概况........9
3.2 文山州城乡基本医疗卫生服务发展的现状...........10
4 文山州城乡基本医疗卫生服务均等化水平分析 ........14
4.1 评价指标体系 ..........14
4.1.1 指标体系的设计原则 ......14
4.1.2 指标体系的具体内容 ......14
4.1.3 指标体系的评价方法 ......15
4.2 文山州指标体系对比分析 .........16
4.3 文山州指标体系综合分析 .........28
5 文山州城乡基本医疗卫生服务均等化存在的问题..............30
5.1 医疗资源配置不均等........30
5.1.1 医疗机构床位配置不合理 .........30
5.1.2 专业卫生人员配置不完善 .........30
5.2 卫生费用支出不均等........31
5.2.1 医疗卫生费用支出有差距 .........31
5.2.2 居民人均可支配收入有悬殊.....31
5.3 服务利用水平不均等........31
5.4 居民健康状况不均等........32
6 文山州城乡基本医疗卫生服务均等化的实现对策
只有加快推进城乡基本医疗卫生服务均等化的进程，使人们能够早日享受到平等、完善的基本医疗卫生服务，才能缓解因医疗服务不均等而出现的社会问题和社会矛盾，提高城乡居民健康水平。因此要根据目前文山州城乡基本医疗卫生服务中存在的主要问题，不断深化医疗卫生体制改革，加强政府卫生服务的职责，早日破除城乡二元体制的束缚，优化城乡医疗卫生资源配置，完善城乡医疗卫生保障制度，提高城乡医疗卫生服务质量，早日实现人人能够享有基本医疗服务的目标。
6.1 加大卫生服务投入
基本医疗卫生服务作为一种准公共产品，主要由政府利用公共卫生资源向社会居民提供，
