本文是一篇护理论文，本研究尝试基于多因素Logistic回归分析构建住院老年糖尿病患者衰弱风险的预测模型，以往的研究中极少见到采用传统的Logistic回归模型来判断老年糖尿病患者的衰弱发生可能性的问题，这是本研究的一大亮点；
第一章 前 言
1.1 研究背景
1.1.1 衰弱的流行病学特征
衰弱（Frailty）是一种年龄相关性临床综合征，源于机体在细胞和组织器官水平的功能老化和衰退，常见于老年人[1, 2]。近年来，老年人口的迅速增长已成为全球化现象，衰弱的新发例数和患病例数也呈上升趋势。但衰弱的发生率以及患病率受随访时长、评估工具、地区、国家等多重因素影响，出现较大的差异。综合不同研究报道发现，斯洛文尼亚社区老年人4年间衰弱发生率为6.6%[3]；Kegalle农村地区衰弱患病率为15.2%[4]；英国37~73岁中老年人衰弱患病率为3%，衰弱前期患病率为38%[5]；北京社区老年人衰弱标准发病率为10.8%，标准患病率为9.1%[6]。此外，不同学者进行的衰弱发病率和患病率系统分析结果差异较大。Richard等[7]纳入了46项观察性研究，囊括全球28个国家共120805名老年人，发现中位数3年间衰弱发生率为13.6%；其中纳入的21项研究中，随访中位数2.5年其发病率为30.9%。而洛佳坤等[8]经系统分析发现，社区老年人衰弱患病率在4%~59%。
国内外学者针对衰弱进行了大量的研究，目前已确定了许多引发衰弱的危险因素，如高龄、肥胖、女性、营养不良、认知功能障碍、睡眠质量差、疼痛、抑郁、未婚、低体力活动等[9, 10]。此外，既往研究显示[5, 11, 12]，衰弱与糖尿病、心脑血管疾病、慢性阻塞性肺疾病、痴呆、慢性疲劳综合征等多种慢性病的相互影响，加之随着年龄增长，老年人生理功能和机体反应能力下降，易增加老年人跌倒、骨折、残疾、再入院、死亡等不良结局的发生风险，这不仅进一步损害了老年人的躯体健康、生活品质以及预期寿命，还会导致家庭和国家的医疗负担加重[13] 。综上可知，衰弱对机体的危害不容忽视，其发病率和患病率之高对公共卫生和医疗资源的分配也是一个非常大的挑战[14]。
1.2 理论基础
1.2.1 衰弱混合概念模型
衰弱混合概念模型是由Asya等[33] 学者通过整合Fried等[34]人的衰弱表型模型、Mitnitski等[30]人的累计缺陷模型以及Gobbens等[35]人的积分概念模型，于2023年提出的一种理论模型（见图1.1）。通过帮助医疗人员全面了解患者衰弱症状的影响因素，并及时改变的沟通策略和干预措施，让患者得到科学有效的帮助和指导，最终阻止衰弱发生、发展的进程。该模型还强调考虑老年人自身对衰弱的看法和生活经历，只有掌握患者生理、心理和社会等在内的整体情况，才能从可变因素入手进行全面护理干预并逆转衰弱。
1.2.2 循证护理
循证护理这一新型护理决策模型，起源于循证医学，York 大学 的Cullum教授和Rochester 大学的Ingersoll博士[36]曾将其定义为“护理决策应审慎、明确、明智地将科研结论、专业知识、临床经验和患者意愿相结合，并获取实证”，寻找和利用最佳最新的证据已成为其核心要素。在循证护理领域，不仅重视科学研究，还强调患者意愿和同行经验的重要性。故此，最佳证据不拘泥于随机对照试验研究和系统评价，还需考虑高质量的非随机对照研究、队列研究、质性研究、经验、专家共识等，确保获得综合、可靠的证据以解决护理问题[37]。
第二章 住院老年糖尿病患者衰弱相关影响因素的提取
2.1 研究内容与方法
采用基于循证的文献回顾法和课题小组讨论，检索已经发表的、与住院糖尿病患者衰弱影响因素相关的观察性文献，收集并整理其独立危险因素，为编制住院老年糖尿病患者衰弱危险因素调查表提供证据支持。
2.1.1 成立课题研究小组
课题研究小组由5名专家和2名护理在读硕士研究生组成，5名专家即研究生的2名导师（分别为主任护师，国家级糖尿病专科护士，工作时长≥30年；副教授，工作时长≥30年），陕西省人民医院内分泌糖尿病病院主任医师1名（工作时长≥24年），主任护师1名（工作时长≥26年），老年护理专家1名（副主任护师，省级老年专科护士，工作时长≥30年），具体情况如表2.1。
2.3 编制住院老年糖尿病患者衰弱风险因素调查表
2名在读护理硕士研究生根据提取的文献信息初步汇总住院老年糖尿病患者衰弱的预测变量，并剔除重复出现的内容，具体如下：
（1）一般资料：性别、年龄、文化程度、婚姻状况、经济情况、吸烟、体质量指数（Body Mass Index, BMI）、腰臀比（Waist-Hip Ratio, WHR）、跌倒频率、营养情况、睡眠质量、精神心理状况、慢性疼痛、认知功能、自我管理行为、日常生活活动能力、运动锻炼情况； （2）临床资料：血清白蛋白（Albumin, ALB）、血红蛋白（Hemoglobin， HGB）、糖化血红蛋白（Glycosylated Hemoglobin, HbA1c）、25羟基D3（25-hydroxyvitamin D3, 25-OHD3）、天冬氨酸转氨酶、住院时长、糖尿病病程、过去 1 年因糖尿病加重住院次数、糖尿病并发症数量、合并多种慢性病、胰岛素注射治疗、多重用药史。
5名专家结合临床经验和电子病历系统，提出建议：
（1）本科室不常规检验天冬氨酸转氨酶，且这两指标对衰弱的影响较小，建议删除；
（2）本科室老年糖尿病患者绝大多数存在多重用药现象，建议删除。最终纳入27个研究变量，编制成风险因素调查表，见附录C。
第三章 建立并验证住院老年糖尿病患者衰弱风险预测模型 ............ 13
3.1 研究对象与方法 ...................... 13
3.2 样本量计算 ........................... 13
3.3 研究指标和工具 .................................. 13
第四章 结果.................................. 18
4.1 研究对象的临床特征及比较 ........................... 18
4.1.1 多重插补法填补缺失数据 .............................. 18
4.1.2 建模集和内部验证集患者的一般资料分析 ............... 18
第五章 讨论............................ 30
5.1 住院老年糖尿病患者衰弱的患病率较高 ..................... 30
5.2 住院老年糖尿病患者衰弱的预测因素分析 ................................ 31
第五章 讨论
5.1 住院老年糖尿病患者衰弱的患病率较高
本研究对内分泌糖尿病病院338例老年患者的人口学资料进行统计分析，结果显示，建模集237例患者中90例患者发生衰弱，147例未出现衰弱，衰弱的占比为37.97%；内部验证集101例患者中40例发生衰弱，61例未出现衰弱，衰弱的占比为39.60%。这与Hanlon等[20]报道的住院老年糖尿病患者衰弱患病率23%~53%相当。相比较其他场景的患者如社区（20.1%）[73]、全国省市（22.7%）[19]、门诊（22.6%）[74]等，医院内老年糖尿病患者衰弱患病率更高，这可能与患者血糖长期处于异常升高的状态，可引起体内多组织器官受损；由于患者住院次数多，住院时间长，在此期间，日常运动锻炼受限，饮食计划受阻，且面对复杂的治疗环境和治疗手段，情绪易受影响，将进一步增加发生衰弱的风险有关。虽现有研究显示糖尿病患者衰弱患病率不尽相同，但一定程度上均表明衰弱发生风险较高。当前，临床医护人员对其了解不足，这是医护需要解决的知识盲点，在常规监测老年糖尿病患者外，还需关注衰弱症候群，做到早发现，早诊断，早干预，以实现二级预防。
第七章 结论
（1）本研究构建了一个可预测住院老年糖尿病患者衰弱发生风险的数字化Logistic回归模型，并以可视化列线图的形式呈现。模型纳入了6个独立危险因素（年龄、HbA 1c、日常生活活动依赖、运动功能障碍、近1年因糖尿病加重住院以及合并慢性病≥4种）。该模型可以量化住院老年糖尿病患者发生衰弱的风险概率，辅助临床护士筛查出衰弱风险较高的患者。
（2）本研究通过内部验证发现建立的预测住院老年糖尿病患者衰弱发生风险的Logistic回归模型具有较好的预测性能和临床适用性。该模型内部验证的AUC为0.824（95%CI：0.732~0.906），Youden指数最大值为0.580，灵敏度为87.5%，特异度为70.5%，Hosmer-Lemeshow检验P=0.103（P>0.05），具有良好的判别能力。
参考文献（略）
