本文是一篇儿科护理论文，本研究建议未来扩大温度干预对早产儿PICC置管影响的样本量，将温度干预在临床实践中广泛开展，减轻早产儿PICC置管时的疼痛，促进良好的置管效果，提高早产儿置管时的整体舒适度。
第1章 前言
1.1 研究背景
2014年38个国家早产数据汇总报告显示[1]全球早产率约为10.06%，我国作为第二大早产国，早产率为12%。2016年实施全面二孩政策后，高龄产妇生育意愿较为强烈，加之辅助生殖技术发展等原因促使高危早产儿的发生率有上升的趋势[2,3]。早产儿由于胃肠功能发育不成熟及疾病的复杂性，需长时间输注高渗营养液和刺激性药物以维持生理和治疗需求。经外周静脉置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheter, PICC）指导管从外周静脉进入并顺利送入，直至尖端位于上腔或下腔静脉的技术[4]，常常应用于需长期建立静脉通路、需输入高渗性或刺激性药物、无法建立或维持外周静脉通路的病人中。早产儿作为主要适宜人群，PICC置管在其中应用广泛。早产儿具备疼痛感知能力，且疼痛抑制机制发育不成熟，这就使其对疼痛更加敏感[5]。PICC留置时间相对较长，可减少反复穿刺带来的疼痛，但新生儿PICC置管是疼痛评分最高的护理操作之一[6]，早产儿在这个过程中将经历中-重度疼痛[7]。随着人们对早产儿生活质量的关注，早产儿疼痛经历备受关注；包含穿刺、送管、并发症、低体温及花斑在内的PICC置管效果同样备受关注。早产儿自身血管条件相对较差，这增加了穿刺和送管难度[8]，多次的穿刺和送管增加疼痛经历的同时，也可能会延长置管时间，增加并发症的发生率 [9]。早产儿PICC置管时暴露在不恒定的环境中易引起低体温的发生，而花斑的发生是冷刺激作用下小血管淤血的结果，在临床中通过观察可及时发现、干预，进一步预防低体温的发生、发展。因此，缓解早产儿PICC置管中的疼痛、改善置管效果成为研究热点。
早产儿体温调节中枢发育不完善、体脂沉积量较少且皮下脂肪薄导致其产热和散热不平衡，因此早产儿容易受到环境因素的影响[10]。新生儿病房要求室温控制在22-24℃的恒温状态，早产儿的特殊性要求即使是在这样适宜的环境中仍需要采取保暖措施以预防低体温甚至是死亡风险的发生。除了考虑环境温度对早产儿的影响，直接且大面积接触病室内的物品对早产儿来说也是一个巨大的挑战。早产儿表皮温度约为36-37℃[11],室内物品温度与室温一致，两者直接且大面积接触时将产生较大的温差。当身体接触低于冷痛阈值或高于热痛阈值的物品时，身体所产生的疼痛称之为伤害性疼痛[12]。早产儿PICC置管过程中将经历消毒、穿刺、送管、皮肤清洁等主要步骤。PICC置管消毒要求严格，消毒面积大且需反复，常温消毒液直接、大面积、多次接触皮肤将会给早产儿带来疼痛的不适感[13]。
1.2 文献回顾
1.2.1 PICC置管在早产儿中的应用
1973年，Shaw首次系统性地总结了PICC置管在低出生体重儿全肠外营养液输注方面的应用，证实这一技术在早产儿中的有效性[16]，为早产儿的救治开启了一扇新大门。1996年，PICC置管在我国首次应用于新生儿[17]。随着置管技术的发展，PICC已成为低体重、病情危重早产儿生命支持的理想静脉通路，并在国内外广泛应用。早产儿出生后可能面临肠内喂养不耐受或病情不稳定的困境，PICC置管保留时间相对较长，可通过这条静脉通路输注肠外营养液满足营养过渡或输注刺激性药物便于抢救及维持[18]。对早产儿来说，PICC置管具有减少刺激性药物对血管损伤、避免反复穿刺疼痛、并发症发生率较低等优点[19,20]。护理人员作为PICC置管主要操作及维护人员经过多年的临床实践，在保证置管顺利的前提下，也在探索能减轻疼痛，增加舒适感的方法。
1.2.2 早产儿疼痛
1996年疼痛作为第五大生命体征被提出[21]，但是由于新生儿没有直接表达疼痛的能力，相较于其他人群，新生儿疼痛研究经历了漫长的空白。随着研究的深入，基础医学研究表明[22,23]：新生儿具备感知疼痛的解剖学、神经化学、生理学和心理学基础。疼痛感受器在妊娠7w开始在口腔周围发育，20w时遍布全身并完成发育[24]。髓鞘是冲动传播通路中疼痛调节的重要部分，妊娠26w时髓鞘形成并上升到丘脑完成上行通路，对部分疼痛做出组织反应，但是下行抑制通路需在妊娠37w完成[25]。事实上，由于下行抑制通路的不成熟，早产儿的痛觉和应激反应可能更强[26]。冷加压试验是儿童和青少年疼痛研究中最常用的疼痛诱导技术，实验方法为将手或前臂浸泡至温度较低的冷水中，从而产生一种缓慢上升的轻至中度疼痛，并随着肢体自主回缩而终止，以测得疼痛强度、耐受性、阈值等结果，该试验一般在5岁以上孩子中进行[27,28]。研究表明[29,30]，当儿童皮肤温度接触到12-18℃的冷水时，冷痛觉感受器可被激活，而引起刺痛、疼痛、麻木和烧灼感等复杂的感觉变化。
第2章 研究对象与方法
2.2 研究对象
昆明市某三级甲等医院2023年1月-12月住院于新生儿科需PICC置管且符合纳入标准的早产儿。
2.2.1 抽样与分组
（1）抽样方法：采用便利抽样法选取昆明市某三级甲等医院2023年1月-12月住院于新生儿科需PICC置管且符合纳入标准的早产儿，共计72例。
（2）分组方法：采用简单随机分组法。首先利于Excel进行1-72的编号，然后获取随机数字，并将随机数进行排序，最后将需PICC置管且符合纳入标准的早产儿按入院顺序的对应编号分为对照组和观察组各36例。
2.2.2 纳入标准
①胎龄≥28且＜37w；②体重＜2.5kg的活产婴儿；③经评估符合PICC置管适应症；④生命体征稳定；⑤患儿家属知情同意。
2.2.3 排除标准
①患有遗传疾病，存在昏迷、脑损伤、肺动脉高压；②头面部及四肢畸形；③处于镇静、镇痛状态；④血管破坏严重；⑤严重水肿。
2.2.4 剔除标准
①置管中突然病情变化；②穿刺或送管次数大于3次；③置管未成功；④录像资料不完整；⑤电极片或氧饱探头脱落致数据收集不完整。
2.4 研究工具
2.4.1 主要仪器
病人监护仪（上海光电医用电子仪器有限公司，SVN-7503）、婴儿辐射保暖台（宁波戴维医疗器械股份有限公司，HKN-93）、一次性使用中心静脉导管套装（昊朗科技有限公司，PF-A1.9Fr×40cm）、恒温恒湿培养箱（长葛市明途机械设备有限公司，HWS-50B）、电子体温计（东莞市医脉实业有限公司，FDTH-V0-13）。
2.4.2 资料收集工具
（1）早产儿PICC置管信息调查表，见附录A。调查表包括一般资料、血氧饱和度和心率及置管效果三部分。一般资料包括住院号、性别、胎龄、置管日龄、置管体重、穿刺血管；血氧饱和度和心率包括置管前1h及置管中血氧饱和度、心率的差值和平均值；置管效果包括是否一次性穿刺或一次性送管成功、并发症、置管前后肛温、低体温发生与否，置管部位和全身花斑的有无。
（2）早产儿疼痛量表（PIPP），见附录B。量表用于胎龄28-40w新生儿的疼痛评估，评估内容包括1个基本情况即胎龄、1个整体情况即行为状态、2个生理指标即血氧饱和度和心率、3个面部情况即皱眉、挤眼、鼻唇沟加深的变化，共计6个条目。每个条目0-3分，共计0-21分，总分＜6分提示无痛或轻度疼痛，7-12分为中度疼痛，≥12分提示重度疼痛[51]。该量表时Cronbach's 系数为0.769，信效度良好，是新生儿最常用的疼痛量表之一
（3）PIPP疼痛评分汇总表，见附录C。该表是研究生本人基于PIPP基础上，为方便资料收集而自行设计。
第3章 结果 ...................... 15
3.1 一般资料比较 ................... 15
3.2 疼痛评分和疼痛程度比较 ............................ 15
第4章 讨论 .............................. 21
4.1 基线资料分析 .................... 21
4.2 温度干预对早产儿疼痛的影响 ........................ 21
第5章 结论与展望 ............................ 26
5.1 结论 ......................... 26
5.2 创新性与局限性 .................. 26
第4章 讨论
4.1 基线资料分析
胎龄是影响疼痛的重要因素，因此早产儿或将经历更多疼痛[56]。疼痛对早产儿的影响深远，近期可能导致睡眠紊乱、喂养困难、疾病恢复差[33,57]；长期或累积的疼痛经历将影响新生儿脑部和神经系统发育，导致后期自我调节、行为认知和社交能力异常[58]。PICC置管对早产儿来说是一次较为痛苦的经历，在保障置管效果的同时如何减少疼痛是医护人员所关注的问题。考虑到早产儿本身易受外界温度影响，PICC置管将大面积皮肤暴露，还将与常温物品直接接触。本研究在大量临床实践的基础上查阅文献，在早产儿PICC置管时实施包括加温碘伏消毒、借助辐射台温度温暖操作者双手热敷穿刺点及周围皮肤、加温生理盐水配合送管和清洁皮肤在内的温度干预，以减少温度刺激带来的疼痛并保障良好的置管效果，现将取得具体效果报道呈现如下。
两组早产儿一般资料如表3.1，研究对象共计70人，男孩占60%，女孩占40%，平均胎龄为（32.68±2.08）w，平均置管体重为（1.68±0.33）kg，置管日龄中位数为5。两组早产儿穿刺静脉比较如表3.2，贵要静脉和大隐静脉是最常选择的穿刺血管。对于穿刺静脉的选择，
