本文是一篇经济论文，本文在国内外相关研究成果的基础上，采用双重差分方法对率先进行医疗卫生资源下沉改革的浙江省的政策效应进行研究，区分地级市和县域层面，给出多层级、多维度的政策效果解释，以探究浙江省推行的卫生资源下沉改革对其医疗卫生资源配置的影响。
第1章 绪论
1.1 研究背景与研究意义
1.1.1研究背景
区域经济发展不平衡是世界各国面临的重大挑战，也是我国长期面临的重要问题[1]（孙志燕，侯永志，2019）。这种不平衡反映在医疗、教育和其他资源分配的地区间差异上。反过来导致了地区间的宜居性差异，这导致劳动力从落后地区流出，进一步加剧了地区间的不平衡[2]（Vladimirova et al.，2020）。而在此之中，我国长期存在的偏向大城市及高等级医院的医疗卫生资源配置是“看病难”“看病贵”问题的核心成因，其突出表现是优质医疗资源在中心城市的集聚和患者偏向城市高等级医院的诊疗选择行为以及对应的资源利用低效率。
已有文献发现，在市场化改革后，随着政府支出的减少，在市场竞争的过程中，高等级医院凭借规模优势和资金优势迅速主导了患者的诊疗需求，形成了高等级医院结构性拥堵与低等级医院资源闲置并存的现象[3] （杨磊，2021）。在意识到以上问题后，中国加大了对基层的财政支出，加强基层医疗卫生服务体系建设，试图扭转以上现状，但以往的政策主要采用财政转移支付和差别化的宏观经济政策重新吸引资本向落后地区流动。然而，对于医疗卫生领域，减少发展不平衡需要财政资金和资本以外的因素，包括人力资本和技术，因此过往的政策并不总是有效，在某些情况下甚至适得其反。
要破除以上困境，应提升基层低等级医院的诊疗能力，重塑品牌形象，重构患者需求，从而吸引其回归。由此，借鉴于中国已有的鼓励发达地区的人力资本和其他要素在短期内重新部署和嵌入落后地区的对口支援政策实践，以浙江省为代表的部分省份从2010年左右开始启动多种形式的卫生资源下沉改革，并在2017年后向全国范围进行推广，成为了近年来深化医药卫生体制改革的重点。但过往的相关文献针对2009年新医改前一系列改革的理论及实证研究已较为充分，但学界对随后的以医联体为载体、分级诊疗为目标的卫生资源下沉改革关注不足，在研究方法上也较为单一，难以控制异质性主体的影响。
1.2 研究思路与研究内容
1.2.1研究思路
本研究以卫生资源配置失衡作为理论分析的源头，借助博弈分析，对患者的选择进行分析，探讨医疗卫生资源下沉改革的形成机理，从理论上讨论患者对不同医院的诊疗选择行为如何导致医疗服务市场失衡、区域间差异并产生卫生资源下沉改革的驱动力。随后使用地市与县域空间尺度的数据，区分供给、需求两个层面，使用空间统计方法测算样本间卫生资源均衡性及空间分布情况，阐述作为实验组的浙江省及作为对照组的其他地市、其他县域医疗卫生资源分布的特征事实。随后分别将代表性地区浙江省内地级市与县域的改革视为准自然实验，将其他地区视为对照组后使用多时点DID方法探讨改革是否产生重塑患者诊疗行为的政策效应及其对供给、需求的边际效应差异。对于作为重构患者诊疗选择的政策目标的需求侧，具体讨论了改革对诊疗与住院的影响，可以更细致的探究卫生资源下沉改革的改革路径。为进一步实现医疗卫生资源的均衡布局及改革效果的提升提出政策建议。
1.2.2研究内容
本文以浙江省所有地级市及部分可获取数据的县域为研究对象，研究时序为2008-2016年。对医疗卫生资源配置水平的分布演化特征及改革的边际效应展开理论与实证研究。本文主要有以下研究内容：
（1）理论分析。借助博弈分析，讨论患者对不同等级医院的诊疗选择行为和医生的流动行为如何导致医疗服务市场失衡、并由此形成区域间资源配置水平的差异，产生卫生资源下沉改革的驱动力。将医生和患者的行为模式和动机等纳入激励结构分析框架，探讨卫生资源下沉改革何以能运行并产生微观主体间激励相容的政策效果，以此梳理我国的医疗卫生改革举措，分析卫生资源下沉改革的形成脉络和预期效果。
（2）医疗卫生资源分布的时空演化分析。使用熵权法构建医疗卫生资源供给与需求指数，采用Arcgis软件直观刻画医疗卫生资源配置的空间分布动态，并使用基尼系数分析医疗卫生资源配置的地区差异，从时间和空间双重维度来刻画医疗卫生资源配置差异变化并分析医疗卫生资源分布均衡性的演变特征。
第2章 文献综述
2.1 医疗卫生资源配置水平测度及均衡性估计
2.1.1医疗卫生资源配置水平测度
医疗卫生资源均衡配置的目标是让供给侧与需求侧匹配，从而助力实现区域间基本卫生服务的均等化。已有的医疗卫生资源配置公平性的研究主要关注供给、需求与效率这三个方面[6-8]（李波和张吉献，2017；郑文升等，2015；续晓方等，2021）。其中，供给侧研究主要关注财力、物力、人力等医疗卫生服务相关的资源供给水平[9] (严雅娜和谭建立，2016)，需求侧则涉及就诊、住院服务相关的医疗卫生资源使用情况[10]（李海明和徐颢毓，2018）。已有研究往往基于病床数、医生数等单一指标 [11]（周怡和余奕杉，2018），或基于多投入、多产出数据使用熵权法、因子分析法等方法构造医疗卫生资源供给/需求指数进行研究[12-13]（俞佳立和杨上广，2021；谢引引等，2018）。
但医疗卫生资源配置效率研究的困难在于，效率本身难以通过直观的统计指标得出，需要先行予以测算方能展开研究。文献中使用最多的是两种效率测度方法，其一是比率法，即通过熵权法或主成分分析法得到多指标赋权或降维的资源供给（投入）、需求（产出）指标后，将二者相除即得到类似于投入-产出比的效率指标[14]（孙泽生和沈雨晴，2022）。但这一效率指标的准确性依赖于熵权法等给出的供给和需求指数，难以反映医疗卫生生产函数特征。另一种得以广泛使用的方法是数据包络分析法（DEA），这一方法通过选定的多投入、多产出指标并纳入规模报酬不变/可变的医疗卫生生产函数特征，给出更准确的效率测度结果[15-16]（张怡青和王高玲，2019；Jiang et.al，2017）。
2.2 中国医疗卫生改革的成因与效应
2.2.1 建国到新医改阶段的政策演进
纵观长达70余年的中国医疗卫生改革之路，从新中国成立后极度贫困时期全国性的医疗卫生服务网络的构建直至2009年启动的新医改和新近的卫生资源下沉改革，可区分为三个阶段[32]（Tao et al.，2020）：其一为新中国成立后的三十年（1949-1979年），其二为改革开放后的三十年（1979-2009年），其三则为2009年启动持续至今的新医改时期。也有研究[33]（Wang et al.，2019）将以上所述的第二阶段重新分为改革起步阶段（1979-2002年）和改革发展阶段（2003-2008年）。
在中国医疗卫生改革的早期阶段，中国逐步建立了政府主导的低水平福利性医疗保障制度，形成了农村赤脚医生和合作医疗、城市基于雇主的包括医疗卫生在内的福利系统建构的全国性医疗卫生服务网络。但由此也导致了中央政府和国有企业的巨大负担，雇主锁定的医疗卫生服务体系极大阻碍了人口流动和工业化社会所要求的竞争性市场发育[34]（Liu，2013）。这一压力驱动了中国在1979年启动的以私有化和市场化为导向、从公共融资向私人融资的巨大转变。
改革开放后，中国卫生部门于1979年提出“要用经济手段管理卫生事业”；公立医院和诊所等卫生组织都被开始进行商业化改造，卫生事业和卫生服务由福利性定位转化为商品属性。1992年后，进一步对公立医院放权让利，扩大医院自主权，明确建立市场化导向、与社会主义市场经济相适应的医疗卫生体制的改革目标。这一市场化取向改革助力中国快速扩张了医疗资源、改善了医疗技术和装备，但也产生了政府支出下降、医疗保险覆盖面下降、医院效率下降、忽视农村和公共卫生及“看病贵”等问题[32,35]（Tao et al.，2020；林皓和金祥荣，2007）。Khatri and Xiao（2013）[36]的测算表明，1995-2002年间中国政府卫生支出持续下降，并于2001年达到历史低点；与此同时，包括私人保险和自负在内的私人融资成为最主要融资来源，低水平公共融资和高自负比例成为医疗卫生改革中面临的最突出问题。在这种政府投入不足的情形下，强调公立医院的自主权意味着倒逼其寻求收支平衡和盈利增长点[37]（Lin et al.，2020）。
第3章 理论分析与研究设计 ............................ 19
3.1 理论分析与假说 .................................. 19
3.1.1 卫生资源下沉改革的形成机理 .............................. 19
3.1.2 卫生资源下沉改革的作用机制 ........................... 22
第4章 浙江省医疗卫生资源配置的特征事实 ..................... 31
4.1浙江地市层面卫生资源配置的特征事实 ............................... 31
4.1.1 主要变量的描述性统计 .................................. 31
4.1.2 地市医疗卫生资源时空演化特征 .......................... 32
第5章 实证结果 ................................. 39
5.1 地市层面政策效应的实证分析 ............................. 39
5.1.1 地市层面基准估计结果 ............. 39
5.1.2 稳健性检验 ...
