本文是一篇临床医学论文，本研究通过系统性分析 65 例患者的临床及影像资料，依据美国放射学会提出的 BI-RADS 诊断标准对患者图像进行分析诊断，对乳腺磁共振 DCE-MRI、DWI 和1H-MRS 等不同成像技术对乳腺良恶性病变诊断的价值及局限性进行探讨。
第 1 章 材料和方法
1.1 资料收集
收集 2018 年 12 月-2019 年 10 月于河北工程大学附属医院影像一科，均行乳腺磁共振平扫 T1加权像（T1 weighted imaging, T1WI）及脂肪抑制 T2加权像（T2 weighted imaging, T2WI）、DCE-MRI、DWI、及1H-MRS 检查的女性患者资料，并选择乳腺磁共振检查后经穿刺活检或手术切除得到病理结果的住院患者为研究对象，共纳入 65 例符合标准的患者。所有参与本次研究的患者年龄 30-65 岁，平均（41.170±4.29）岁，体重 47-77kg, 平均（59.62±5.03）。以穿刺活检或手术病理诊断结果为金标准，分为良性组和恶性组。
1.1.1 纳入标准
（l）经钼靶、超声及临床查体发现单侧乳腺单个肿块者。 （2）患者未经任何治疗。 （3）入院后所有病例均行乳腺磁共振检查。 （4）乳腺磁共振检查后均经病理证实者。
1.1.2 排除标准
（l）未经病理证实者；（2）行乳腺磁共振检查前进行过手术、放疗、化疗等相关治疗；（3）孕妇及哺乳期患者。
1.2检查方法
1.2.1 患者准备
检查前为使患者能够正确配合检查并得到适合的图像，影像检查技师应向患者详细介绍相关的注意事项。同时，影像检查技师应协助患者采取正确的检查体位，在本次研究中患者取俯卧位，足先进。行乳腺磁共振检查时双乳自然下垂并置于乳腺线圈中心，确保对乳腺无挤压并将乳腺腋尾部尽量包括于线圈中，双侧乳头位于同一水平线，并嘱患者在检查中尽量保持均匀呼吸以减少伪影，行双侧乳腺平扫、DCE-MRI、DWI 和1H-MRS 检查。
1.2.2磁共振扫描技术
应用 GE 1.5T HDxt 磁共振扫描仪，与之相匹配的 AW4.5 系统工作站，8 通道乳腺专用相控阵表面线圈。扫描序列与参数如下：
（l）磁共振平扫：首先行常规定位扫描，而后对双侧乳腺行 T1WI 及脂肪抑制 T2WI 序列进行横断面和矢状面扫描。T1WI 扫描参数：重复时间（Time repetition, TR）500.0ms、回波时间（Time echo, TE）10.0ms，反转角 25°层厚 4mm，层间距 1mm，视野分别为 30～36cm（横断面）和 20～24cm（矢状面），矩阵 350×350，激励次数为 1；T2WI 扫描参数：采用频率选择脂肪抑制技术，TR 4560ms，TE 85ms，反转角 25°，层厚 4mm，层间距 1mm，视野分别为 30～36cm（横断面）和 20～24cm（矢状面），矩阵 350×350，激励次数为 2。
（2）DCE-MRI：采用 3D LAVA，TR 3.9ms，TE 1.8ms，反转角 10°，层厚 2mm，无间隔扫描，视野为 32×32m，矩阵 350×350，激励次数为 1。对接受检查的患者行双侧乳腺扫描，增强扫描结果共为 8 个动态。其中第一动态为LAVA 蒙片扫描，其他 7 个动态自造影药物注射 30s 之后持续扫描，所有单次动态时长为 90s。对比剂使用 0.2mmol/kg 体重的磁显葡胺，通过高压注射器注入左侧肘静脉，并使用 15ml 生理盐水进行冲洗，注射、冲洗速率均保持在 3ml/s。
（3）DWI：采用单次激发平面回波成像技术，扩散敏感系数 b 值取1000s/mm2，TR3500ms，TE65ms，反转角 12°，层厚 5mm，层间隔 0.5mm，视野为 32×32cm，矩阵 128×128，激励次数为 4。
（4）1H-MRS：采用单体素波谱检查，点分辨波谱分析法进行数据采集，体素大小为 2.0cm3，TR/TE=1550/120ms，反转角 90°，视野为 20×20cm，矩阵 1×1，采集次数 218，激励次数为 8。
第 2 章 结果
2.1病理结果
本研究经组织病理学检查证实的 65 例患者中，乳腺癌为 44 例，良性病变21 例。在 44 例乳腺癌中包括浸润性导管癌 41 例、粘液癌 2 例、导管原位癌 1例。21 例乳腺良性病变中包括纤维腺瘤 15 例，导管扩张 2 例，炎性包块 3 例，乳腺囊肿 1 例。
本研究中共 65 例患者进行了 DCE-MRI 检查，其中 44 例为恶性病变，21 例为 良 性 病 变 。 恶 性病 变 组 中 形 态 学 表 现 与 恶 性 征 象 诊 断标 准 一 致 者 占88.6%(39/44)（图 3-1a）。21 例良性病变中形态学表现与良性征象诊断标准一致者占 61.9%(13/21（)图 3-2a）。44 例恶性病变中，TIC 曲线Ⅰ型 3 个，占 6.8%(3/44)，Ⅱ型 27 个，占 61.4%(27/44)；Ⅲ型（图 3-1b）15 个，占 34.1%(15/44)。21 例良性病变中，TIC 曲线Ⅰ型 12 个，占 57.1%(12/21)，Ⅱ型（图 3-2b）9 个，占42.9%(9/21)；无Ⅲ型表现类型。本研究中若单纯以 TIC 曲线作为 DCE-MRI 对乳腺良恶性病变的诊断标准，可知其敏感度为 95.5%，略高于其将 TIC 曲线联合增强信号特点及形态学表现等综合诊断结果（93.2%），但其特异度无差异均为57.1% 。由此可知乳腺良恶性病变在 TIC Ⅱ型曲线中存在部分重叠，这与DCE-MRI 诊断乳腺良恶性病变特异性低关系密切。本研究中患者行 DCE-MRI检查后，放射科诊断医师将形态学与 TIC 曲线相结合，诊断乳腺良恶性病变的敏感度为 93.2%（41/44），特异度为 57.1%（12/21），Kappa 值为 0.54，P＜0.05，与病理结果一致性一般（表 3-1）。
2.2扩散加权成像
DWI 的主要成像原理是将活体组织内不同区域的微观水分子弥散情况通过表观扩散系数值来量化。其成像时间较短，且无需对比剂即可显示病灶，作为乳腺磁共振检查的常规扫描技术对乳腺疾病的检出有较大意义。乳腺恶性病变处在微观水平其水分子自由扩散的受限程度越高，则测量病灶处平均 ADC 值越低[,25~29]。即病变恶性度越高、受累细胞排列越紧密，则病变处所测得平均 ADC 值越低[30,31]，而良性病变则与之相反，DWI 的信号特点正能反映这种变化[32]。乳腺良性病变水分子的扩散速度较快，而恶性病变由于细胞排列紧密水分子扩散速度较慢，这是由良恶性病变细胞分化程度及细胞连接松散程度等不同病理特点所决定的[33]。早前，已有学者研究表明，DWI 可通过其图像信号特征及 ADC 值改变对乳腺肿瘤的良恶性做出准确的诊断[34~36]。本研究中 DWI 单独诊断良恶性疾病的特异度最高。
另外有学者研究表明随着扩散系数 b 值的增加，恶性病灶亮度越来越大，呈“亮灯泡征”[37]。尽管扩散系数 b 值不同，但乳腺良恶性病变间的 ADC 值差异仍有统计学意义。在扩散系数 b 值相同时，不同学者研究乳腺良恶性病变的 ADC阈值不尽相同，可能与研究时采用的机器型号、场强及不同病灶病理特点有关。尽管有这些因素影响，仍可发现随着 b 值增加，应用 DWI 检查技术测量 ADC值，对乳腺癌进行诊断时其特异性也有较为明显的提高。本研究中 b 值为1000s/mm2，通过 ROC 曲线确定最佳阈值后，其特异度可达 90.5%。查阅众多文献资料，不同条件下诊断良恶性病变 ADC 阈值各有不同，使其横向比较及进一步应用受到限制。本研究中选取的病例肿块最大直径均<3cm，某些肿块直径<1cm，使得 ADC 值对其诊断出现不同程度的误诊。本研究中 b 值选取 1000s/mm2 条件下，并确定行 DWI 检查技术后所获得的 ADC 值对乳腺病变的最佳阈值后，期敏感度为 77.3%，与多数学者的研究结果相一致[38,39]。乳腺正常腺体与良性病变在 DWI 序列中信号强度相近，且在扩散系数不同时，两者的信号强度及 ADC值亦无明显不同。本研究中一乳腺纤维瘤患者行 DWI 检查，病灶信号强度在 DWI图像上难以与周围正常腺体区分，其 ADC 值为 1.68×10-3mm2/s，在本研究中良性病变的 ADC 阈值内。此外，患者在检查中常有平缓的呼吸运动及心跳，使其容易产生运动伪影，加之检查中产生的部分容积效应的影响，使测量的 ADC 值容易出现偏差[40]。由此可知应用 DWI-ADC 对乳腺良恶性诊断仍有许多不足，如受患者代谢水平影响，图像易变形；对较小病灶常无法检出；乳腺癌病理分型、乳腺良恶性病变 ADC 的诊断阈值不同、磁共振设备的场强及均匀度都可以影响其对乳腺良恶性病变的诊断效能。
第 3 章 结果...................................... 6
3.1 病理结果............................................ 6
3.2 乳腺磁共振不同成像技术对乳腺癌诊断效能分析................................... 6
第4章 讨论 .................................. 11
4.1 动态增强磁共振成像..................
