本文是一篇病理学论文，本研究中对腋窝pCR率进行的多因素分析发现，乳房pCR是腋窝pCR的独立预测因素（OR=11.954，95%CI=3.475-41.114，P＜0.001），在不同cN分期亚组中，达到乳房pCR患者的ypN0率均高于未达到患者。
第2章 文献综述乳腺癌新辅助治疗效果评估和影响因素的研究进展
2.1 准确评估NAT疗效的方法学分析
2.1.1 国际病理学评估标准比较
随着临床试验的发展和治疗观念的革新，新辅助治疗完成后进行精确和规范化的病理学评估，对于评价治疗方案的效果及预测患者的肿瘤学结局尤为关键。美国癌症联合委员会（American Joint Committee on Cancer，AJCC）根据初始肿瘤的临床和影像学特征，定义了临床分期，以cT NM表示，又根据术后切除的乳腺原发肿瘤和区域淋巴结的病理学检查结果，制定了NAT后的病理学分期，以ypTNM表示。ypTNM分期给出了治疗后肿瘤的大小、淋巴结转移状态等信息，具有清晰了然的优势，但没有体现治疗效果。AJCC进一步基于新辅助治疗反应，总结了三种特征进行评估，分别为病理学完全缓解（pathological complete response，pCR），临床部分缓解（clinical partial response，cP R）和未缓解（no response，NR）。pCR指经过组织病理学评估，乳腺和淋巴结中没有浸润性癌（可有原位癌）；cP R指相比于治疗前，T和N分期不增加，一者降低或者均降低；NR指相比治疗前，T或N分期无明显变化，或者病理评估时T和N分期增加。但该评估系统中缺乏治疗前后的临床和病理细节[29]。
在美国外科辅助乳腺和肠道计划项目组（National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project，NSABP）发起的B-18研究中，当无肿瘤临床证据时，对治疗的反应被归类为临床完全缓解（clinically complete response，cC R）；当肿瘤的临床大小缩小50%时，判断反应为临床部分缓解（clinically partial response，cP R）；当接受≥2个周期的治疗，肿瘤的大小增加超过50%时，患者被判定为患有临床进展性疾病（clinically progressive disease，cP D）；乳腺肿瘤反应不符合cC R、cP R或cP D定义的患者被视为临床疾病稳定（clinically stable disease，cS D）。该方法根据肿瘤的临床大小变化给出了疗效判定标准，但缺乏了对区域淋巴结反应的评估[30]。
2.2 影响NAT疗效的关键生物学与临床因素
2.2.1 基于cT NM分期的疗效预测
Goorts等[21]对荷兰癌症登记处接受NAT的2366名患者进行调查发现，cT 1、cT 2、cT 3和cT 4的pCR率分别为31%、22%、18%和17%，并且得出结论，cT 分期是pCR最重要的预测因子。同样，美国Symphony前瞻性试验[62]结果表明，当肿瘤大小超过5cm时pCR率会降低，尤其在Basal和HER-2亚型中，然而在多因素分析中，cT 分期对pCR率并没有显著意义。Von Minckwitz等[7]报告了德国七项随机研究的数据，在入组的6377名患者中，cT 1、cT 2、cT 3、cT 4a-c和cT 4d的pCR（ypT0/isN0）率分别为25%、21.9%、14.2%、13.5%和15.6%，虽然cT 1和cT 2之间的差异并不明显，但T3和T4的pCR率明显较低。Cortazar等[63]在一项纳入了11955名患者的Meta分析中得到了类似的结论，即cT 1和cT 2期患者的pCR率相当（18.3%比19.9%），而cT 3、cT 4a-c和cT 4d期患者的pCR率较低（分别为13.0%、14.5%和16.0%）。此外，在一项包括366名接受NAT的II期和III期患者的单中心回顾性研究中，较低的临床分期和pCR率之间的关联仅具有临界显著性[64]，在另外两项针对三阴型乳腺癌的研究中，临床分期对实现pCR的概率没有统计学上的显著影响[65,66]。Gilles Houvenaeghel等[22]调查了在法国综合癌症中心接受NAT的1150例患者后发现，pCR率在不同cN 分期之间有显著差异，但与cT 分期无关，特别是在cT 0-1和cT 2之间无显著差异。
第3章 资料与方法
3.1 研究对象
回顾性收集本单位2015年至今收治的乳腺癌行新辅助治疗的患者，最后纳入110例符合研究标准的患者。收集信息包括患者的年龄、月经状态、吸烟史、cT NM分期、ER、PR、HER-2、Ki67表达状况、分子分型、NAT方案、ypTNM分期、乳房和腋窝的pCR情况等。
3.1.1 纳入标准
（1）女性乳腺癌患者； （2）NAT前行乳房病灶空心针穿刺活检证实为非特殊型浸润性癌； （3）NAT前有细胞或组织学病理证实为腋窝淋巴结转移； （4）临床分期为II-III期； （5）影像学检查无远处转移； （6）按照标准完成NAT后均行乳腺癌改良根治术。
3.1.2 排除标准
（1）男性乳腺癌、双侧乳腺癌、炎性乳腺癌及妊娠期和哺乳期乳腺癌； （2）既往有其他恶性肿瘤病史，接受过放化疗； （3）未完成NAT或NAT后未手术； （4）病历资料缺失不全。
3.2 研究方法
根据纳入研究110例患者的临床和病理信息，将入组患者分别分为乳房pCR组和non-pCR组，腋窝pCR组和non-pCR组，统计分析变量中哪些是乳房pCR和腋窝pCR的影响因素以及独立预测因素。比较不同分子分型乳腺癌患者的pCR情况，根据cT 分期、cN分期及分子分型分组，比较达到乳房pCR组和non-pCR组的术后腋窝淋巴结转移阳性率，并计算乳房non-pCR组比pCR组在新辅助治疗后腋窝残留转移淋巴结的相对危险度。
第3章 资料与方法 ....................... 13
3.1 研究对象.............................. 13
3.1.1 纳入标准 .................... 13
3.1.2 排除标准 ......................... 13
第4章 结果 ................................... 16
4.1 基本资料............................... 16
4.2 pCR的影响因素分析 ..... 16
第5章 讨论 ................. 27
第5章 讨论
目前，乳腺癌的综合治疗策略已经从“最大耐受”转变为“最小有效”，即在保证肿瘤学安全的前提下，采取尽可能低级别的外科治疗方式[13,14]。新辅助治疗是基于肿瘤大小、腋窝淋巴结状态和分子亚型等肿瘤生物学特征以及患者个人意愿而制定的个体化治疗方案，既可以使肿瘤降期，从而提高手术率和保乳率[3]，又可以根据疗效评价测试出体内药物敏感性[4]，有助于及时更换治疗方案或者指导后续辅助治疗用药。多项研究发现，NAT疗效与肿瘤生物学因素和治疗方案均具有相关性。NAT的最佳疗效是病理学的完全缓解，因为越来越多的证据表明，pCR预示了更好的生存和预后[6]。随着分子靶向治疗及免疫治疗逐步应用于新辅助阶段，乳腺癌新辅助治疗后pCR率日益升高，这也要求临床医生对NAT阶段的患者进行更加细化的分组与评估，制定更加优效的个体化诊疗方案。
既往研究报道，乳腺癌新辅助治疗后的总体pCR率为18-28%[7–9]，乳房pCR率为23-28%[7,24,77]，腋窝pCR率为40-50%[50–52]，均与本研究的结果（33.6%、38.2%及53.6%）相近。pCR率已被证实与肿瘤分子分型显著相关，通常是HER-2阳性型和三阴型较高[68,69]。本研究也得到类似的结果，HER-2过表达型的乳房pCR率和腋窝pCR率分别为59.6%和80.8%，均显著高于三阴型和Luminal型（P＜0.001）。另外，本研究的单因素分析结果显示，不同新辅助方案对乳房和腋窝的pCR影响均具有统计学意义，应用化疗联合双靶方案的患者pCR率高于多药联合化疗组患者（P＜0.001）；而多因素分析中，新辅助治疗方案是乳房pCR的独立预测因素。正如其他研究所示，曲妥珠单抗联合帕妥珠单抗的双重抗HER-2靶向治疗与标准化学治疗的结合可以显著提高pCR率[78]。新辅助治疗方案对pCR率的影响也体现在其它药物应用上，例如NSABP-B27试验[6]发现，在阿霉素和环磷酰胺联合应用的基础上加入紫杉烷类药物，可以显著提高新辅助治疗后pCR的比率，从13%提升至26%（P＜0.0001）。
第6章 结论
1、 乳房pCR是腋窝pCR的独立预测因素。
2、 新辅助治疗方案是乳房pCR的独立预测因素。
3、 不同分子分型之间乳房和腋窝pCR的分布情况具有显著差异性，HER-2过表达型乳腺癌的pCR率最高，Luminal型乳腺癌的pCR率最低。
4、 cT 分期与乳房和腋窝pCR率无显著相关性。
5、 对于cN 1期在NAT后达到乳房pCR的患者，可以在特定条件（双示踪剂联合、切除NAT前标记的活检阳性淋巴结且活检≥3枚淋巴结）下安全进行SLNB。
参考文献（略）
