近年来随着纤维结肠镜的普及,免疫组织化学染色等新手段的应用,直肠类癌的检出率有所提高｡本研究观察15例直肠类癌内镜及临床表现,探讨其病理组织学特征及免疫组织化学表型｡为进一步加强对直肠类癌的认识,提高诊断及鉴别诊断的能力｡
1.1材料:
15例类癌均为我院2006年1月至2015年8月门诊活检､会诊及住院手术切除的标本｡其中男性11例,女性4岁,男女比例为2.7∶1,年龄28~76岁,平均(52±11)岁｡患者因排便次数改变6例(40%);大便带血5例(33%);腹胀､便秘3例(20%);腹痛､腹泻1例(6.7%)｡以大便习惯改变及便血症状常见,所有症状均无类癌综合征及其他内分泌疾病的表现｡
1.2方法:
标本经4%甲醛固定,石蜡包埋,常规切片,厚度为4μm,苏木精-伊红(HE)染色,行突触素(Syn)､嗜铬素(CgA)､神经元特异性烯醇化酶(NSE)､Ki-67及消化道肿瘤标记,镜下观察｡
2结果
病变距肛门3~10cm处,其中5例位于距肛门3~5cm处,10例位于距肛门6~10cm处｡肿块直径<1cm者10例,1~2cm者4例,>2 cm者1例｡肠镜下肿瘤多呈表面光滑､质软的肿块,直径>2cm者呈溃疡型,表面糜烂｡超声内镜下直肠类癌有其特殊表现,可见起源于黏膜下层的低回声占位,边界清晰或不规则,内部回声可见衰减现象｡
2.2病理学检查:
直径<1cm者10例,肿瘤位于黏膜固有层;1~2cm者4例,其中3例侵犯黏膜下层,1例侵犯浅肌层;1例>2cm者侵犯深肌层,且淋巴结有转移｡光镜下肿瘤细胞呈椭圆形或类圆形,细胞大小一致,排列紧密,核小而规则,瘤细胞均无明显异型性,胞质略嗜酸或嗜双色,细胞界限不清,核分裂象罕见,无坏死,间质多少不定,可见丰富的毛细血管｡15例全部行免疫组织化学染色,其中syn全部弥漫阳性;cgA阳性10例,有3例为局灶阳性;NSE阳性3例;Ki-67阳性表达均<3%或呈阴性｡本组患者中消化道肿瘤标志如糖类抗原(CA)199,CA125､癌胚抗原(CEA)､甲胎蛋白(AFP)均正常｡Syn､cgA､NSE阳性定位于细胞质内,Ki-67阳性定位于细胞核｡
3讨论
类癌生物学行为因起因部位及细胞类型的不同而不同,根据胚胎发育的特点将类癌分为前肠类癌､中肠类癌､后肠类癌3类,其生物学行为差异甚大｡类癌一词由Oberndorfet于1970年命名,起源于神经外胚层的胺前体摄取脱羧细胞系统的一类分化较好的肿瘤｡前肠(呼吸道､胸腺､胃)类癌细胞产生多种激素,如5-羟色胺､缓激肽等,但因产量较少,临床上少有症状出现｡中肠(小肠､阑尾､前结肠)类癌细胞主要分泌5-羟色胺,常出现类癌综合征的症状,如面部潮红｡后肠(后结肠､直肠､泌尿生殖道)类癌细胞可分泌多肽类物质,少有类癌综合征表现｡本组15例中无一例有类癌综合征,且出现淋巴结转移的1例也无类癌综合征的表现｡
典型类癌排列具有一定的特性:①实性小巢状､结节状,瘤细胞巢为大小不等､形状不一的实性细胞团或结节状,周边有少量纤维组织包绕｡此型7例｡
②梁状或条索状,瘤细胞构成较长或弯曲的缎带,互相交叉､吻合有极少量的纤维组织围绕｡此型3例｡
③小管状或花环装,呈单个腺管状或玫瑰花样结构｡此型4例｡
④混合型,瘤细胞可呈上述2种或2种以上构型｡此型1例｡
直肠类癌应与以下肿瘤鉴别:
①非典型类癌,生物学行为中度恶性,肿瘤常较大,癌细胞异型性较明显,核分裂像易见,肿瘤组织神经内分泌标志物阳性表达,可侵犯血管､淋巴管或神经,可见坏死｡
②小细胞癌,癌细胞体积较小,胞质少,呈圆形,核仁不明显,核染色质深染,核分裂多见,无特殊血管样排列结构,呈片状或小巢状,常见坏死和侵犯血管,属于高度恶性｡
③恶性淋巴瘤,淋巴瘤缺乏成巢倾向,常弥漫存在,肿瘤均由形态较一致,中等大或大圆形或卵圆形细胞构成,部分细胞核仁明显,核分裂像易见,免疫标记瘤细胞呈CD20,CD79a弥漫强阳性表达｡
④恶性黑色素瘤,瘤细胞大小､形态､分化､排列不一,呈圆形､多角形,可见核分裂像,排列成实性巢状和漩涡状,细胞内可见黑色素颗粒,免疫组织化学染色HMB45,S-100是诊断黑色素的重要标志｡
⑤腺癌伴神经内分泌分化,肿瘤的主要成分为腺癌,异型性较明显,可有黏液分泌及坏死,预后比类癌差,其中散在分布CgA､Syn阳性的细胞｡
免疫组织化学检查对确定类癌的诊断至关重要,直肠类癌症状缺少特异性,临床表现不典型,凡是组织构型呈实性小巢状,以及梁状或条索状及玫瑰花样结构,间质有丰富的毛细血管或血窦的直肠肿瘤,均应常规作神经内分泌标记的免疫组织化学检查｡本组15例Syn全部为弥漫阳性;CgA阳性11例,其中3例为局灶阳性,阴性4例;NSE 3例阳性,NSE为神经元和神经内分泌细胞所分泌的特有的一种酸性蛋白酶,因此若怀疑为直肠类癌,可把NSE作为检测指标｡
直肠类癌中Ki-67阳性表达率均很低,15例中Ki-67表达率均<3%或呈阴性｡本组15例用消化道肿瘤标记物CA199､CA125､CEA､AFP检测均在正常范围内｡神经内分泌标记物中Syn､CgA在直肠类癌中较特异而Syn相对较敏感｡
参考文献(略)
