[摘 要] 目的:探讨大心脏瓣膜疾病的外科治疗经验及疗效。方法:分析102例心胸比率≥0.70大心脏瓣膜病人手术的临床资料。本组病例全部应用人工机械瓣膜,手术施行了单纯二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣置换;二尖瓣置换加三尖瓣成形;二尖瓣置换加主动脉瓣成形;联合瓣膜置换。附加术式为保留二尖瓣装置行二尖瓣置换,左心房折叠缝合及部分切除。结果:全组术后早期死亡5例,占同期手术病例的4.9%,晚期死亡7例。长期生存病人心功能明显改善,心胸比率平均缩小0.19。结论:大心脏瓣膜病人经围术期全面、确切的心肌保护,同时行改进的心脏瓣膜置换技术,完全可以得到救治,近、远期疗效良好。
1989年1月-2002年2月,本院为102例心胸比率≥0.70的大心脏瓣膜病人实施了心脏瓣膜置换术,取得较好疗效,现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男49例,女53例,年龄26~65岁(平均39.7岁),病程7~28年(平均11.4年)。术前心功能(按NYHA分级)Ⅱ级10例,Ⅲ级59例,Ⅳ级33例。病因:风湿性心脏瓣膜病83例,其中二尖瓣狭窄和(或)关闭不全23例,二尖瓣闭式扩张术后再狭窄6例,心脏联合瓣膜病54例,其中二尖瓣病变并发三尖瓣关闭不全16例,二尖瓣及主动脉瓣双瓣病变38例。先天性心脏瓣膜病19例,其中二尖瓣前叶或后叶重度脱垂7例,主动脉瓣二叶化畸形3例,主动脉瓣重度脱垂4例,鲁登巴赫综合征2例,Ebstein畸形3例。术前反复咯血者3例,脑栓塞史者11例,左心房血栓者21例,频发心绞痛者15例,肾功能不全者9例。X线胸片示心胸比率0.7~0.79者65例,0.8~0.89者26例,大于0.90者11例。心电图示心房纤颤57例,频发室性早搏8例,心肌缺血及劳损15例。超声心动图测量左心房前后径小于60 mm者34例;60~79 mm者59例;80~100 mm者9例。左心室舒张内径<60 mm者24例;61~80 mm者66例;>80 mm者12例。
1.2 治疗经过 全组均在全麻、中度低温体外循环下手术。术中将平均动脉压稳定在8.2~9.3 kPa。早期置入左心引流管,转流开始及心脏复跳后即行左心引流减压。心脏近于停跳时迅速阻断升主动脉并握持左室防止膨胀,同时利于心肌灌注。心肌灌注方法:①手术时间短,经主动脉根部或冠状动脉开口直接灌注冷晶体停搏液,首次剂量15~20 ml•kg-1体重,每20 min灌注一次。②手术时间长,用1∶4含钾冷血经上述途径每20~30 min复灌1次或经冠状静脉窦逆灌。心表及心腔内置冰屑。采用右房及房间隔切口置换二尖瓣,主动脉根部斜形切口置换主动脉瓣。需附加左心房折叠术者经右房间沟切开左房置换二尖瓣。二尖瓣置换采用间断褥式或连续缝合法,主动脉瓣置换采用间断褥式缝合法。手术种类:单纯二尖瓣置换30例,主动脉瓣置换7例,三尖瓣置换3例,二尖瓣置换加Devega法三尖瓣环缩术18例,二尖瓣置换加主动脉瓣成形4例,二尖瓣及主动脉瓣双瓣置换34例,主动脉根部细小者用Manougnian法主动脉瓣环成形后置换主动脉瓣1例,部分或全部保留二尖瓣装置行二尖瓣置换18例,12例同期施行左心房折叠术。全组均选用国产或进口单、双叶人工机械瓣膜。
2 结 果
术后早期死亡5例,占同期手术病例的4.9%。死亡原因:突发室颤1例,严重低心输出量综合征2例,急性肾功能衰竭2例。97例病人痊愈出院后随访0.5~5年3个月,晚期死亡7例,其中感染性心内膜炎4例,不明原因猝死1例,急性脑出血2例。长期存活病人心胸比率平均缩小0.19,心功能Ⅰ级73例,Ⅱ级14例,Ⅲ级3例。
3 讨 论
心胸比率≥0.70即为大心脏,属重症心脏瓣膜病范畴[1]。这类病人心肌损害重,全身体质差,手术死亡率高。因此,术前应掌握每例心脏瓣膜病变的特点及其继发的相关脏器功能损害情况,反复调整强心、利尿及扩血管药物治疗,少量多次输给血浆或全血,通过渗透性利尿作用消除各主要脏器的长期淤血、水肿。对顽固性心衰者通常使用硝普钠25 mg加多巴胺20 mg每日1次静点,术前1~2周静点GIK液,每日吸氧3~4次。本组选择手术时机的标准是:①经治疗后病人活动耐力增强,心功能确已转级。②心搏有力,心率80次/min左右。③肿大肝脏明显缩小。④尿量增多,尿检肾功能主要指标正常。大心脏瓣膜病围术期全面的心肌保护措施至关重要:①术中保证动脉压的稳定,血流降至中低温(25~26℃),心表及心腔内深低温。②本文作者认为用冷晶体停搏液或1∶4含钾冷血行心肌灌注都是较好的心肌保护方法,对大心脏瓣膜病而言关键是做到足量、确切,心内膜下能得到充分灌注,术中心肌彻底松弛。③术中充分左心引流减压,使心脏在低负荷状态下停、复跳。④尽量缩短手术及心室纤颤时间。⑤术前肾功能不全,心脏复跳后尿少者尽早使用人工肾超滤。以二尖瓣关闭不全为主的大心脏瓣膜病,多并发巨大左心房,由于长期血液淤积,左心房压力高,逆行性引发肺动脉高压,常伴有功能性三尖瓣关闭不全。巨大左心房直接压迫左主支气管及左室后壁,在心脏瓣膜置换术后早期低心输出量综合征和呼吸衰竭的发生率明显升高[2-3]。左心房折叠缝合术可显著缩小左心房内径和心胸比率,降低肺动脉压力,利于术后早期心肺功能恢复[4]。本组在将各瓣膜病变彻底矫治基础上,对左房内径≥0.80者施行了二尖瓣环旁左房折叠缝合术,主要减轻扩张的左心房对左室后壁的压迫,术后左心功能恢复快。既往观点认为,三尖瓣轻度反流无需处理,经临床观察,已形成的肺动脉高压术后很难恢复至正常;右心室后负荷高,容易遗留长期右心功能不全,故本组中明确有三尖瓣关闭不全者,均行Devega法三尖瓣环缩术。二尖瓣和(或)主动脉瓣关闭不全重者,左心室高度扩张,容量负荷大,部分或全部保留二尖瓣结构可维持左室壁均匀的牵拉张力与收缩功能,避免了切除二尖瓣结构后左心室过度膨胀及心肌矛盾运动[5],能明显降低术后低心输出量综合征的发生率。本文作者的体会是左室舒张末径大于7.0 cm者,二尖瓣置换时都要保留二尖瓣结构。先天性二尖瓣重度脱垂者,因瓣环大且无钙化,最宜保留全部二尖瓣结构。如二尖瓣增厚、钙化较重,应予削整后力争部分保留二尖瓣后瓣结构。经过临床比较,瓣膜口径大小对术后心功能影响较大。对二尖瓣病变并发巨大左房者,一般置换27号二尖瓣,由于跨瓣压差小,降低了左房及肺动脉压力,术后肺功能恢复快。主动脉瓣置换23号瓣膜,能明显降低左心室的容量及压力负荷,增加心排血量,对改善左心室功能十分有利。心脏瓣膜置换术后24 h内循环极不稳定,心泵功能低下,末梢小血管收缩,心脏为低排高阻力型,此时应严格控制晶体液输入量,及时输给血浆及全血等胶体液维持循环稳定。应用硝普钠或硝酸甘油静点,借以减轻心脏前、后负荷,降低体、肺循环阻力,增加心排血量,术后尽量少用多巴胺等正性肌力药物,以免增加外周循环阻力,不利心功能恢复,必需时以不超过10μg•kg-1•min-1为度。大心脏瓣膜病术后最易发生室性心律失常,这主要与疾病严重程度、体外循环时间长、术后利尿脱水引起电解质紊乱等因素有关[6]。本文作者认为术后心肌细胞内低钾是心律失常发生的主要原因,所以本组术后常规使用GIK液每日1次静点。
[参考文献]
[1]龙国粹,程立群,李中学,等.重症心脏瓣膜病替换术95例[J] .中华胸心血管外科杂志, 1992, 8: 17-19.
[2]孙衍庆.现代胸心外科学[M].北京:人民军医出版社,2000.1389-1397.
[3] Kawazoe K, Beppu S, Takahara Y, et al. Surgical treatmentof giant left atriun combined with mitral disease [J]. J ThoracCardiovas Surg, 1983, 85: 885-892.
[4]于伟勇,张宝仁,金 海,等.外科治疗二尖瓣病变合并巨大左心房的早期疗效[J].中华胸心血管外科杂志,2002,4:204.
[5]孙寒松.保留二尖瓣结构的二尖瓣替换术[J].中国循环杂志,1991, 1: 78-79.
[6]褚衍林,刘欲团,史鉴运,等.风湿性心脏瓣膜病围术期心室纤颤的急救处理及原因探讨[J] .中国循环杂志, 1992,7 (66):551-553.
