第 1 章 前言
剖宫产术后瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy,CSP）是指妊娠组织种植于既往剖宫产瘢痕处，完全被瘢痕纤维组织包围并不断向肌层浸润或种植于瘢痕表面凸向宫腔生长[1]，是一种比较少见的异位妊娠类型，若早期诊断不明确而延误治疗或使用不当的治疗方式，将有可能导致难易控制的子宫出血、子宫切除等严重不良后果。Larsen 和 Solomon 在 1978 年报道了第一例 CSP ，引起了世界范围内的广泛关注，随后大量关于 CSP 的报道相继涌现出来。据报道，CSP 的发病率为 1:1800-1:2216。近年报道 CSP 发生率呈上升趋势，这可能与剖宫产率升高有关，也可能是诊断技术的进步致使早期确诊率升高[2]。若早期诊断不明确而延误治疗或使用不当的治疗方式，会给患者带来难以控制的大出血、子宫切除等不良后果。
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第 2 章 子宫下段瘢痕妊娠（CSP）发病机制
CSP 的具体发病机制目前尚不明确。可能是由于剖宫产术后子宫切口愈合不良，瘢痕宽大或者炎症导致瘢痕部位有微小裂隙。受精卵运行过快或者发育迟缓使得其通过宫腔时未具种植能力，当抵达瘢痕处时通过微小裂孔进入子宫肌层而着床。这样的通道也可来自于子宫其他常规性有创手术如子宫肌瘤剔除术、刮宫手术、宫腔镜手术甚至是手取胎盘术。这些有创性手术均可致内膜基底层损伤而促使内膜与肌层间微通道的形成或者是局部微小楔形缺损[3]。有学者提出，既往医生习惯于剖宫产术中对子宫切口进行多层反向缝合修复，而现在单层同向缝合也普遍应用于临床，或许与 CSP 发生率的增高有关。Robergo 等人[4]对 1278 名患者剖宫产术中缝合方式对子宫瘢痕修复的影响进行了研究，结果表明单层缝合会使瘢痕处剩余的子宫肌层变薄。
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第 3 章 子宫下段瘢痕妊娠临床症状及诊断进展
子宫下段瘢痕妊娠（CSP）早期主要症状为停经和阴道少量流血，伴或不伴下腹痛，部分患者仅表现为停经而无其他症状，无症状 CSP 患者高达 1/3。CSP早期诊断比较困难，常被误诊为正常宫内低位早孕、宫颈妊娠或流产。统计发现，至 2012 年，CSP 患者至少有 13.6% 的误诊率[5]。现临床上主要有以下诊断方法。
3.1 经阴道超声检查（transvaginal sonography TVS）
作为 CSP 的一线诊断方法，其具有 84.6%的敏感度。诊断标准如下：①子宫腔内无妊娠物，且子宫内膜线规则平整；②子宫颈管内无妊娠物；③在彩色超声多普勒下，清晰的显示剖宫产瘢痕部位双轮征，即嵌入子宫前壁的滋养层所表现的征象，并且显示膀胱和妊娠囊之间的子宫肌层变薄或缺失[6]。CSP 的分型目前主要参照 Vial 等提出的标准，I 型( 即内生型):受精卵种植于前次剖宫产瘢痕处，整体向子宫腔方向生长；II 型( 即外生型):受精卵完全种植于剖宫产瘢痕缺损处，向膀胱及腹腔方向生长[7]。近年有学者对 CSP 在 Vial 等提出的标准基础上进行了改良分型:Ⅰ型和上述相同，Ⅱ型又分为两种亚型:Ⅱa 型:病灶平均直径＜3 cm，子宫肌层厚度≥3 mm;Ⅱb 型:病灶平均直径＞3 cm，子宫肌层厚度＜3 mm。分型必须为临床医生与超声医生商量后决定，确诊有赖于手术和病理检查。近期有学者提出，可根据超声检查显示孕囊在宫腔的具体位置区分正常宫内妊娠和 CSP，Timor-Tritsch 等人[8]回顾性研究了 242 例孕 5 周-10 周患者的超声影像学资料，其中 185 人为正常宫内早孕，57 例为 CSP。结果提示， CSP患者的妊娠囊位于子宫正中点的轴线上，而正常宫内妊娠的患者妊娠囊位于子宫正中点的远侧。利用妊娠囊位于宫腔的位置这一特征来诊断 CSP，其敏感度为 93%，准确率为 98.9%。
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3.2 彩色超声多普勒（color doppler flow imaging CDFI ）和三维能量多普勒(three-dimensional power Doppler 3 -D power Doppler)
彩色超声多普勒和三维能量多普勒可以通过评估滋养细胞部位的血流量、阻力和搏动指数来增强经阴道超声的诊断能力。在脉冲多普勒检查中，高速（峰值速度大于 20cm/s）和低阻（搏动指数小于 1）已经出现在 CSP 案例中。该项诊断技术将可能成为 CSP 诊断的金标准。除用于诊断 CSP 外，该技术还可通过观察妊娠囊周围血管的变化来监测和评估子宫动脉栓塞的治疗效果。有学者[9]对 46 例普通二维彩超检查提示子宫下段瘢痕妊娠的患者分别进行TUI 和 MRI 检查，结果表明，无论在诊断与手术病理结果一致性方面，还是在分型与病理结果一致性方面，三维断层超声显像均与 MRI 检查具有相近的诊断准确率，因三维断层超声显像价格低廉，操作简单，可实时动态观察病变部位，是可行性极高的检查手段。
第 3 章 子宫下段瘢痕妊娠临床症状及诊断进展....3
3.1 经阴道超声检查....3
3.2 彩色超声多普勒和三维能量多普勒....3
3.3 三维断层超声显像....4
3.4 MRI 检查 ....4
第 4 章 子宫下段瘢痕妊娠治疗研究进展....5
4.1 保守期待治疗 ....5
4.2 继续妊娠 ....5
4.3 高强度超声聚焦治疗....6
4.4 双囊压迫法 ....7
4.5 药物疗法 ....7
4.5.1 MTX 单药物疗法 ....7
4.5.2 妊娠囊局部注射联合系统性使用 MTX ....8
4.5.3 超声引导下孕囊抽吸术联合局部注射 MTX ....8
4.6 手术治疗....9
第 5 章 子宫下段瘢痕妊娠治疗后再生育情况........13
第 6 章 修复剖宫产瘢痕对将来的怀孕是否有益
很多学者提出这样的问题：在既往有剖宫产史患者非妊娠状态时行子宫瘢痕修补术是否可以为下次怀孕带来益处？先前曾有过一例实施子宫瘢痕修复手术的报道，该患者在接受手术后，发生了一次生化妊娠，并在之后两次成功怀孕且足月安全分娩。He M 等人[51, 52]对三例病人实施了宫腔镜下子宫瘢痕切除修补术，其中一例患者成功怀孕并安全度过了孕期。Donnez O[53]等人对 38 例既往有一至两次剖宫产的患者实施了腹腔镜下子宫瘢痕修补术，所有患者术前使用磁共振测得子宫内膜厚度均小于3mm（1.43±0.7mm），术后增加至9.62±1.8mm，术后随访病人中有 8 人成功怀孕，无一人发生子宫下段瘢痕妊娠。但也有人证实，即使接受了子宫瘢痕修复术的患者，仍然会在下次怀孕时再发 CSP。有学者给予 3 例 CSP 患者实施子宫瘢痕修补术，术后仅有一人怀孕并成功妊娠至足月，但因胎盘植入导致产后大出血。其他两例患者其中一例在术后的超声检查中发现子宫憩室，另一例在瘢痕修复术后发生了不明原因的不孕。上述子宫瘢痕修复术后出现无明显效果的结局，可能归咎于子宫瘢痕修复后破坏了供应子宫壁的血管。欧阳振波等人[54]也提出，子宫瘢痕切除修补术并不能预防子宫下段瘢痕妊娠的再发。因为既往研究病例有限，在推荐使用上述方法改善再次妊娠结局之前，我们仍需要大量的研究报道来支持这一观点。
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总结
CSP 的治疗目的主要为在妊娠囊破裂和大出血之前消灭妊娠组织、降低出血的发生率以及设法保留患者生育能力。随着临床医疗技术的不断进步，相信CSP 患者诊断和治疗也会更趋完善。毋庸置疑的是，早期诊断、早期治疗是影响 CSP 患者预后的关键。根据 CSP 患者孕囊位于肌层生长方向、血供是否丰富、原始胚胎生长活性、妊娠囊处子宫肌层厚度、血清 HCG 水平以及将来生育意愿等因素综合分析，再结合患者病情和临床分型合理选择治疗方案是治疗成功的关键。综合大量报道，手术治疗较药物及其他保守治疗而言，有着更高的成功率和更低的风险。CSP 患者治疗后再次妊娠发生胎盘植入和再发 CSP 的几率明显增加，怀孕早期即应给予足够重视。对既往有剖宫产术史的育龄女性在非孕期实施剖宫产瘢痕修补术对将来生育并无明显益处，也不能预防 CSP 的发生。或许在不久的将来，随着医学的不断发展和进步，我们可以探索出一种有效预防 CSP 发生的技术，比如改良剖宫产手术方式。治疗方面也有望形成一套标准规范的指南来指导我们对孕早期的 CSP 进行更加安全有效的治疗。
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参考文献（略）
