1资料与方法
1.1临床资料
采用10%碘伏消毒创口周围皮肤或黏膜,然后以1%利多卡因进行局部麻醉｡收集2011年3月-2015年12月吉林大学口腔医院就诊的31例口腔颌面部狗咬伤患者的临床资料,根据其缝合方式分为一期缝合组和延期缝合组｡一期缝合组患者共20例,其中男性11例,女性9例;0~6岁者7例,7~17岁者4例,18~40岁者5例,41~65岁者4例,>66岁者0例｡延期缝合组患者共11例,其中男性8例,女性3例;0~6岁者2例,7~17岁者0例,18~40岁者2例,41~65岁者5例,>66岁者2例｡31例患者均在狗咬伤发生后的10h内就诊,咬伤创口均穿透皮肤表皮和真皮层｡
1.2治疗方法
严格遵守无菌操作原则,采用50mL注射器抽取肥皂水与生理盐水交替冲洗伤口及周围污物,共计用生理盐水和肥皂水各250mL｡去除少量失活组织及创口内异物,依次用8万IU庆大霉素和0.5%甲硝唑液交替冲洗｡一期缝合组患者采用3-0或者4-0的细线小针对位缝合,伤口较深的患者放置引流条,防止淤血导致的感染,缝合后无菌纱布覆盖,定期更换敷料,并于10d后拆线｡延期缝合组患者则在冲洗伤口后,以无菌纱布直接覆盖创面,定期更换敷料,伤口延期缝合｡2组患者均静脉输注抗生素3d,并常规注射狂犬疫苗和破伤风疫苗｡
对31例患者的感染情况和疤痕恢复情况进行评定｡感染标准:①3项主要诊断标准,即发烧38℃以上､局部脓肿形成和淋巴管炎,3项中有1项即可诊断;②5项次要诊断标准,即伤口边缘红疹范围超过2cm､伤口质地柔软､局部水肿､有脓性物排出和白细胞容积(WBC)>1200,5项中有4项即可诊断｡疤痕恢复情况依据温哥华瘢痕评定量表(VSS)评定,评定标准有色泽(M)､厚度(H)､血管分布(V)和柔软度(P)｡
色泽(M)评定标准:采用无菌硬质透明塑料板在患者瘢痕表面按压2s以上,使其变苍白后对比观察变苍白的疤痕与邻近的正常皮肤,若色泽相近为0分,色泽较浅为1分,混合色泽为2分,色泽较深为3分｡厚度(H)评定标准:观察瘢痕厚度,瘢痕厚度正常为0分;瘢痕厚度<1mm为1分;瘢痕厚度1~2mm为2分;瘢痕厚度2~4mm为3分;瘢痕厚度>4mm为4分｡血管分布(V)评定标准:采用无菌硬质透明塑料板在患者瘢痕表面按压2s以上,使其变苍白后撤去透明塑料板,比较瘢痕颜色恢复程度与身体其他正常皮肤的一致性,肤色正常为0分,肤色偏粉红为1分,肤色偏红为2分,肤色呈紫色为3分｡柔软度(P)评定标准:观察瘢痕柔软度,正常为0分;在最小阻力时皮肤能变形为1分;在压力下皮肤能变形为2分;不能变形､移动呈块状､对压力有阻力为3分;组织如绳状,瘢痕伸展时会退缩为4分;瘢痕永久短缩导致残废与扭曲为5分｡量表总分15分,评分越高表示瘢痕越严重｡
1.3统计学分析
采用SPSS16.0统计软件进行统计学分析｡2组患者伤口感染率组间比较采用Fisher确切概率法,2组患者VSS评分比较采用Wilcoxon秩和检验｡以α=0.05为检验水准｡2结果
2.12组患者伤口感染率和VSS评分
一期缝合组20例患者中,有2例(10.00%)患者出现不同程度的伤口感染,延期缝合组11例患者中,有1例(9.09%)患者出现不同程度的伤口感染｡经Fisher确切概率法检验:一期缝合组患者伤口感染率高于延期缝合组,但组间比较差异无统计学意义(P>0.05)｡2组患者均无全身性感染出现,均未发生狂犬病及破伤风｡采用Wilcoxon秩和检验对一期缝合和延期缝合组患者进行VSS评分评定的结果显示:一期缝合组患者VSS评分(Z=257)高于延期缝合组(Z=239),组间比较差异有统计学意义(P<0.05)｡2.22组患者缝合后缝合部位的形态表现
一期缝合组患者按压皮肤时,变苍白的疤痕处的皮肤颜色与邻近的正常皮肤近似一致,M评分为0分,H评分为1分｡按压瘢痕撤去塑料板后,与身体其他正常皮肤比较,其颜色偏粉红,V评分为1分｡患者的瘢痕在最小阻力下能变形,P评分为1分｡一期缝合组的1例患者伤口缝合后缝合部位的形态表现｡延期缝合组患者按压皮肤时,与邻近的正常皮肤比较,变苍白的疤痕皮肤颜色近似正常,M评分为0分,H评分为0分｡按压瘢痕撤去塑料板后,与身体其他正常皮肤比较,瘢痕部位皮肤颜色偏粉红,V评分为1分｡延期缝合组患者瘢痕在最小阻力下能变形,P评分为1分｡延期缝合组的1例患者伤口缝合后缝合部位的形态表现｡
延期缝合组1例患者拆线后,按压皮肤时变苍白的疤痕与邻近的正常皮肤进行对比,色泽较浅,M评分为1分｡H评分为2分｡按压瘢痕撤去塑料板后,瘢痕颜色恢复速度较快,颜色偏红,V评分为2分｡患者的瘢痕在压力下能变形,P评分为2分｡延期缝合组1例患者伤口拆线后缝合部位的形态表现｡一期缝合组患者伤口周围常规肥皂水冲洗,消毒皮肤,局部浸润麻醉,彻底清创,庆大霉素与甲硝唑交替冲洗,转移皮瓣,缝合伤口,术后应用抗生素并及时接种狂犬疫苗和破伤风疫苗｡延期缝合组患者伤口周围常规肥皂水冲洗,消毒皮肤,局部浸润麻醉,彻底清创,庆大霉素与甲硝唑交替冲洗,无菌纱布覆盖创面,定期更换敷料,伤口延期缝合,术后常规注射狂犬疫苗和破伤风疫苗,全身应用抗生素｡比较2组患者伤口感染率和温哥华瘢痕评定量表(VSS)评分｡
一期缝合组20例患者中,有2例(10.00%)出现不同程度的伤口感染,无全身性感染出现,均未发生狂犬病及破伤风;延期缝合组11例患者中,有2例(9.09%)出现不同程度的伤口感染,无全身性感染出现,均未发生狂犬病及破伤风｡2组患者伤口感染率比较差异无统计学意义(P>0.05)｡一期缝合组患者VSS评分(Z=257)高于延期缝合组(Z=239),组间比较差异有统计学意义(P<0.05)｡
一期缝合患者伤口感染率与延期缝合相近,但一期缝合的伤口比延期缝合更美观,适用于口腔颌面部狗咬伤患者｡
3讨论
外延期缝合会增加伤口换药次数,这不仅增加了患者痛苦,也增加了医生工作量｡依据WHO的标准,目前我国对犬伤的分级按照严重程度和暴露性质将狗咬伤暴露分为三级:一级为喂养和接触动物,被舔皮肤完整,即有接触而未受伤;二级为裸露的皮肤被轻咬但未出血,属轻微抓伤或擦伤,即受伤但未出血;三级为单处或多处贯穿性的皮肤被咬伤或抓伤,破损的皮肤被舔,开放性皮肤和破损的黏膜被动物体液污染,即有出血的损伤或黏膜有接触｡
狂犬病(rabies)是由狂犬病毒引起的一种人畜共患的中枢神经系统急性传染病｡对于狗咬伤的伤口,因为担心厌氧菌感染和发生狂犬病风险,传统的治疗方法主张一般不缝合､不包扎,目的是让伤口内毒素及坏死液化组织自行排出｡
目前有很多关于狗咬伤一期缝合和延期缝合的研究,但对狗咬伤患者是否应进行一期缝合仍未达成一致结论｡对于口腔颌面部狗咬伤的患者,大多数学者支持对伤口进行一期缝合,但也有研究表明一期缝合并不会增加感染率｡本研究结果显示:一期缝合组与延期缝合组患者的伤口感染率基本相同｡一期缝合组患者伤口感染率也可能与狂犬病毒传播途径有关,研究显示:狂犬病毒不随血液传播,侵入机体后停留在伤口局部的肌细胞至少72h才进入末梢神经,所以只要患者在发生狗咬伤后尽快纠正,缩短咬伤与医治的时间,仔细清创缝合以及术后合理用药,一期缝合也可降低感染率｡
口腔颌面部狗咬伤患者与其他部位被狗咬伤患者的要求不同,排除担心是否感染,口腔颌面部狗咬伤患者更关心面部美观是否受到影响,尤其是对于狗咬伤的儿童,患者及其家属在美观方面要求通常很高｡延期缝合患者伤口愈合时间较长,可出现瘢痕增生且明显挛缩现象,严重影响患者美观,因此推测一期缝合会更符合审美要求｡
