浙江大学医学院附属第一医院一例成人慢性髓细胞性白血病患者施行双份脐血联合移植成功的体会 - 护理论文发表

脐血造血干细胞移植(CBSCT)是目前根治小儿白血病、恶性肿瘤及再生障碍性贫血最有效的方法之一。但移植成功与否与造血干细胞的有核细胞数密切相关。成人由于体重偏重导致一份脐血有核细胞数不足,而双份脐血联合移植是解决单份脐血有核细胞数偏低问题的途径之一。浙江大学医学院附属第一医院于2002年1月通过HLA(人类白细胞抗原)配型,对一例成人慢性髓细胞性白血病(CML)患者施行了双份脐血联合移植并获成功,现将体会浅谈如下。 1 病例资料 患者女性,29岁,体重49kg,身高157cm,血型“B”,确诊“CML”,骨髓象示慢性期。2002年1月经全面体格检查后入无菌层流室,予马利兰-环磷酰胺(BU-CY)预处理,0天(移植的当天)输入HLA完全相合的B型和HLA-DR位点不合的O型脐血分别为32.4ml和36.1ml,有核细胞数分别为1•96×107/kg和2.67×107/kg。移植后予抗排异反应及对症处理后,移植后23天,外周血中性粒细胞绝对值>0.5×109/L,血小板>20×109/L。移植后31天、46天、61天,采用PCR法测定外周血细胞短串重复序列(STR)显示,患者6个STR位点和1个性位点均与B型供者完全一致,认定B型供者脐血造血干细胞成功植入。 2　护理方法 2.1　全环境保护[1]　患者预处理前10天入住百级无菌层流洁净病房,病室每日三次用1∶2 000洗必泰液擦拭仓内墙、地及所有用物,每日紫外线消毒3次,每次30min。工作人员入室需沐浴,行五官护理,更换无菌衣裤方可入仓,接触病人均须戴无菌手套。无菌仓内每周一次行空气培养,都符合百级无菌层流洁净室要求。 2.2　病人准备　入室前三天常规肠道准备,前一天行剃头、备皮、沐浴,当天经1∶2 000洗必泰液药浴30min,药浴时注意颈项、腋下、腹股沟等皮肤皱褶处的清洗,药浴后行五官护理,更换无菌衣裤,穿双层隔离衣,经风淋后入住百级无菌层流洁净室,并做“五点法”体表培养(腋下、外耳道、肛周、鼻腔、咽部)。 2.3　做好五官、皮肤、肛周护理,减少感染发生　入室后每日三次行五官护理,常规用去甲万古霉素稀释液(生理盐水50ml加去甲万古霉素0.4g)擦鼻腔,氟哌酸眼药水滴眼,75%酒精擦外耳道,无环鸟苷眼药水擦牙龈,用30%盐水和洗必泰漱口水交替漱口。每晚用1∶2 000洗必泰液擦身,并更换无菌衣裤,便后及每晚用1∶10碘伏坐浴,并每周一次行体表培养“三点法”(鼻、咽、肛),患者饮食每次均由微波炉高火5min消毒,颈静脉插管处每天换药一次,并用5%碘伏纱布湿敷,换药时密切观察插管局部有无红肿及分泌物。本例患者在低细胞极期口腔溃疡明显,予复方漱口水漱口及制霉菌素碘甘油外用,四天后疼痛及溃疡症状明显好转。 2.4　脐血干细胞输注的观察及护理　经-198℃液氮冻存的脐血造血干细胞用40℃温水复温后,由颈内静脉用50ml注射器直接缓慢推注,开始速度较慢,5min后患者无明显过敏反应加快推注速度,每袋脐血均在复温后15min内推注完毕,最后脐血袋用20~30ml生理盐水冲洗后注入患者体内。在输注脐血干细胞期间,予心电监护,密切观察血压、脉搏、尿量、尿色、性状及有无发冷、寒战、皮疹的发生[2]。本例患者在输注脐血10ml后,尿色变红,呈洗肉水样,尿常规报告示隐血(+++),无明显腰酸等症状,考虑急性溶血。予水化碱化6h后尿色转清,尿常规报告示隐血(-),镜下红细胞(-)。 2.5　营养支持　营养支持对造血干细胞移植至关重要。根据移植的不同阶段随时调整。预处理期间,因胃肠道反应较明显,应进清淡、易消化饮食,如米汤、菜汤并应少量多餐。在低细胞极期,口腔粘膜溃疡明显,鼓励其进温凉无刺激性的流质,并予静脉补充营养液。在造血恢复期,进富营养易消化饮食如鱼汤。总之,在移植的全过程,饮食都应遵循柔软、易消化、无刺激性、营养全面、色香味俱全,以满足机体需要。 2.6　并发症的观察及护理 2.6.1　GVHD:移植物抗宿主病(GVHD)是造血干细胞移植后主要并发症,它的表现主要为发热、皮疹、腹泻和肝脏功能损害。据文献报道[3],脐血移植因其造血干细胞中存在的T细胞尚未成熟,所以相对于骨髓移植(BMT)而言,脐血移植急性GVHD的发生率较低,而造血功能恢复也比BMT术后慢。在护理工作中,应每日四次监测体温,定时观察手掌、足底及全身皮肤有无充血、皮疹,准确记录每日大便次数、量、性质并每周一次监测CSA浓度,根据药物浓度调整用量,使其浓度维持在200~400μg/ml[4]。在高热期予冰袋物理降温,出汗较多予清水擦身并更换无菌衣裤,保持皮肤清洁干燥,减少感染和出血的发生。该患者在CBSCT术后第13天出现高热、双手掌足底充血,全身充血性皮疹尤以四肢为甚,皮疹伴轻度瘙痒,肝功能报告正常,考虑急性GVHD。经甲基强的松龙1.5mg/kg静滴治疗后,GVHD得到完全控制。 2.6.2　VOD:肝静脉阻塞综合症(VOD)的主要表现为肝脏进行性肿大、肝区疼痛、体重增加、高胆红素血症[5]。在护理工作中,每日早晨予测腹围、体重、准确记录24h出入量,并观察肝区有无压痛、胃纳及恶心呕吐情况,每周两次监测肝功能,及时发现异常情况。本例患者未出现该并发症。 2.7　心理护理　对入住无菌层流室的患者因暂时与外界隔绝,再加上大剂量化疗药物预处理及移植后并发症的出现,会产生孤独和恐惧心理,所以在移植全过程中应注意疏导,采用多交流、多鼓励、多向患者介绍移植的有关知识,使患者树立战胜疾病的信心,在移植期间保持良好的心理状态,积极配合移植的顺利进行。 参考文献 1 曹履先.骨髓移植[M].北京∶人民军医出版社,1994.213~214. 2 乔爱珍,潘志平.异基骨髓移植中ABC血型不合骨髓输注和护理[J].中华护理杂志,2000,12(35)∶716~718. 3 张少云,赵晴,张素英.脐血T淋巴细<A href="http://www.51lunwen.org/hllwfb/2011/1110/lw201111101750122148.html" target=_blank>护理论文发表</A>胞转化功能的研究[J].白血病杂志,2000,9(1)∶41. 4 江英芳.CSA毒副作用的临床观察和护理措施[J].实用护理杂志,2000,16(7)∶11~12. 5　董陆佳,叶根耀.现代造血干细胞移植治疗学[M].人民军医出版社,2001.267.