鼻位于面部中央，呈三棱锥状，作为面部的最高峰，素有 “颜面之王”的美称。由于鼻的位置显著，故其外形的完整、端正以及合乎美学比例的结构对一个人的面貌极为重要。所谓“五官端正”，鼻子起着对称中轴的重要作用，其位置决定整个面容的均衡性和对称性，其形态、高度决定着美与丑，鼻子充分显示人格魅力，影响一个人的外貌美丑，更是人们眼光注意的焦点［1］。 鼻部缺损的原因主要有外伤、肿瘤、感染、先天畸形等各种因素。鼻部组织缺损不但会破坏面部的美感，使其功能受限，还会严重影响着患者的生活质量，使其造成沉重的心理负担。鼻部因其突出的外形、数量众多的美学亚单位及精巧复杂的解剖结构使得修复和重建起来十分困难。尤其是对各种原因所致的多个亚单位鼻缺损修复一直是整形外科的难题。 如何修复和重建多个亚单位的鼻缺损，同时最大程度恢复鼻部美学形态，减少面部瘢痕及并发症，这对整形外科医生来说是一个巨大的挑战。 目前，多个亚单位鼻部缺损修复和重建的手术治疗方法主要有额部皮瓣、远位皮瓣、游离皮瓣等，过去认为鼻唇沟皮瓣修复面积及亚单位数量有限，对于鼻唇沟皮瓣能否修复较大面积且存在多个亚单位的鼻缺损尚不明确，本文将探讨以角动脉为蒂的鼻唇沟皮瓣修复多个亚单位鼻缺损的可能性及临床应用效果。
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第 2 章 综述多个亚单位鼻缺损修复的研究现状
2.1 前言 鼻部高耸隆起，凸出于面部中央，位置显要, 从正面看与额部、眼眶、颧部、口唇相延续,在面部起着承上启下、联系左右的重要作用,维系着面部曲线的自然美，从侧面看,鼻额角、鼻背、鼻尖、鼻唇角直接构成面部的轮廓，其独特的形状与位置决定了整个容貌的均衡性和对称性，由此可见鼻在面部外观中起着决定性的作用，任何缺损畸形都会对人的生理与心理产生严重的影响[2]。 正是由于鼻的位置突出且周围缺乏组织保护，鼻部损伤在面部创伤中较为常见，其病因主要有外伤、肿瘤、先天发育异常等。同时鼻部又具有众多结构精巧的美学亚单位结构，在损伤时往往同时伴有多个亚单位缺损，修复和再造起来较为复杂，美学要求也较高。 修复和重建时应以美学的观点对手术的设计方案、供区的选择、手术的方法及效果等进行比较分析，注意鼻部亚单位的结构特点，寻求伴有多个亚单位鼻缺损修复再造的理想方法。
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2.2 鼻部的美学亚单位
GC Burget 和 FJ Menick［3］在 1985 年提出将鼻部分为鼻尖、鼻侧壁、鼻翼、鼻背、软三角、鼻小柱、鼻根等亚单位。美学亚单位间的交界处在鼻轮廓中是正常日光照射下的阴影部分，因此手术时将切口设计在交界处能够最大限度地掩饰瘢痕，并获取较佳的视觉隐蔽效果。临床中发现鼻翼、鼻尖、鼻背等这样位置突出且具有自然弧度的部位最适合用亚单位理论进行修复，当这些部位的缺损面积大于亚单位的 50％时，重建整个亚单位的效果优于单纯对缺损的修复。当缺损面积小于亚单位的 50％时，应尽量保留残存的皮肤。 鼻尖：鼻尖由两侧鼻翼软骨内脚及鼻尖部软组织组成。东方人鼻尖的皮肤，皮下组织肥厚，软骨欠发达，鼻尖呈单峰状突起，而西方人则软骨发达，皮肤较薄，鼻软骨轮廓较清晰，呈双峰状突起。鼻尖部皮肤及皮下组织的厚度和质地也存在个体差异与性别差异。 鼻翼：鼻尖两侧向外方膨隆的部分叫鼻翼，内部由大翼软骨外侧脚及致密的纤维结构支撑成拱形弧度，内侧面为鼻前庭的外侧壁。 鼻小柱：有中隔软骨的支撑，西方人的鼻小柱突起与鼻翼缘下方形成一条流畅的曲线，在东方人鼻中，常见的现象是鼻小柱短小，突起不明显。从鼻底观，鼻翼软骨内侧脚的侧方弯曲度，决定了鼻小柱嵴和鼻尖下叶的宽度，内侧可见前棘及鼻中隔降肌，外侧可见鼻肌的鼻翼部分。
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2.3 鼻部的组织结构及血供
鼻部软组织由浅及深分别为皮肤，皮下层及肌肉［4］。（1）皮肤 鼻的上半部分皮肤较薄并且可移动性较大，下半部分皮肤较厚且不容易推动，鼻尖皮肤最厚。下半部分皮肤还有较多皮脂腺从而导致皮肤增厚并泛油，使得鼻尖界限不明显。双侧鼻翼边缘和鼻小柱处的皮肤相对较薄，该处软骨的形状有时可以通过外覆的皮肤可见。（2）皮下层 皮肤与骨及软骨支架之间共有 4 层结构的皮下组织：皮下浅脂肪层、纤维肌肉层、深部脂肪层及骨膜或软骨膜。皮下的筋膜-肌肉-脂肪组织组成 SMAS 结构，主要的运动神经和血管走行其中。该层的深面是非常好的解剖层次。
第 3 章 资料和方法 .......... 15
3.1 临床病例资料 .......... 15
3.2 手术方法 ....... 15
3.2.1 术前准备 .... 16
3.2.2 皮瓣设计 .... 16
3.2.3 手术步骤 .... 16
3.3 术后处理 ....... 17
3.4 术后评价 ....... 17
3.5 评价标准 ....... 17
第 4 章 结 果 ....... 19
4.1 术后效果评价 .......... 19
4.2 典型病例 ....... 20
第 5 章 讨论 .......... 25
5.1 现有的多个亚单位鼻缺损修复方法各有优劣...... 25
5.2 鼻部多个亚单位缺损的修复和重建标准 ......... 26
5.3 本组病例的特点及适用方法 ..... 27
5.4 鼻唇沟区域的血供 ...... 28
5.5 角动脉的解剖及命名 .... 28
5.6 存在鼻翼全层缺损可联合复合组织瓣游离移植 .... 29
5.7 以角动脉为蒂的鼻唇沟皮瓣的制备和蒂部处理 .... 30
5.8 手术过程及术后护理的注意事项 ........ 31
第 5 章 讨论
鼻位于面中部，是最为精细的三维立体结构之一，由弹性软骨和致密的纤维组织构成纤细而稳固的支架，表面直接覆盖皮肤组织，形成了一个优美而圆滑的拱形，在整个面部轮廓的构成中起重要作用[35]。 鼻的外形似一个基底向下的三棱锥形体，根据 Burget 和Menick 在 1985 年对鼻部亚单位分区的概念[3]，鼻美学亚单位可分为鼻背、鼻尖、鼻小柱和双侧鼻翼、鼻侧壁和软三角区。我们在鼻缺损修复和重建过程中应按照鼻的美学亚单位原则，对于缺损小于亚单位面积 50%者，尽量保留残存的正常皮肤组织。按照鼻美学亚单位原则，在鼻缺损一期进行修复，往往获得比以往更好的手术美学效果，提高了患者术后满意度，降低了患者的心理创伤。 理想的鼻缺损修复应遵循鼻部亚单位美学原则，恢复鼻的三维立体形态，保持颜色、质地、形态、弧度与之前相似，保证颜面部的整体协调，供区瘢痕要尽量做到隐蔽且损伤最小[36]。
5.1 现有的多个亚单位鼻缺损修复方法各有优劣
目前整形外科中常用的修复鼻缺损的方法主要有：植皮法、局部旋转皮瓣、额部皮瓣法、远位皮瓣法、鼻唇沟皮瓣法，而每种方法中又有许多改良术式，每种方法有各有优劣。①植皮法仅适用于皮肤缺损且皮下组织良好的病例。全厚皮片适合用于基底血供良好的创面，而中厚或刃厚皮片仅适用于全身情况衰弱且局部创面条件差的患者，其优点为较易成活，缺点为颜色较周围组织深且收缩率高，外形似“补丁鼻”。②局部旋转皮瓣仅适用于面积较小且仅存在单个亚单位的鼻缺损，对于鼻上部疏松的小面积皮肤缺损效果较好，但对于鼻尖及鼻翼等组织结构致密的区域旋转后易形成“猫耳”和血运障碍，难以修复较大面积且存在多个亚单位的鼻缺损。③额部皮瓣通常是鼻部较大缺损的首选皮瓣，其优点为血运丰富、色泽近似、易于塑性，随着皮肤软组织扩张器的广泛应用可修复更大面积的缺损，供区可直接缝合，是进行全鼻再造的首选方法。但缺点主要是术后额部瘢痕较明显，手术次数多，扩张周期长。④远位皮瓣[37-39]面部不留供区瘢痕，但颜色和质地与面部皮肤差别明显，需要长期制动，给患者带来很大不便。⑤鼻唇沟皮瓣：优点是就近取材，色泽、质地和周围组织相似，血供丰富成活率高，供区瘢痕不明显，修复面积比局部旋转皮瓣大。以往文献表明，鼻唇沟皮瓣难以修复较大面积和多个亚单位的鼻缺损，但研究表明[17]，通过带有知名血管可以增加鼻唇沟皮瓣的修复面积。综合比较，带血管蒂的鼻唇沟皮瓣在较大面积和存在多个亚单位鼻缺损的修复重建中效果较好，值得肯定。
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结论
1、以角动脉为蒂的鼻唇沟皮瓣能够修复大面积多个亚单位的鼻缺损，且成活率高。
2、以角动脉为蒂的鼻唇沟皮瓣修复效果好，颜色、质地、厚薄等与周围皮肤相近，术后供区瘢痕及口角移位不明显。
3、操作简单，损伤小，病程短，尤其适用于外伤来源就医且不接受额部皮瓣的患者。
4、鼻唇沟皮瓣血运丰富，可以联合其他复合组织移植。
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参考文献（略）
