本文是一篇成本会计论文，本文总结了H医院在构建成本核算体系过程中可以推广借鉴的经验。第一是从思想观念上加强对成本的认识，在全院形成浓厚的成本意识；第二是完善组织体系与人才机制，为成本核算提供基础条件，发挥人的能动性，调动组织活力和凝聚力，助力医院成本核算体系建设；
1绪论
1.1研究背景与意义
1.1.1研究背景
近年来，伴随着我国经济社会的快速发展，人们对生命健康和安全越来越重视。加之人口老龄化程度也在不断提高，人民群众对医疗卫生服务的需求日益增长。这其中，公立医院作为政府和集体投资建立的具有公益性的医疗服务机构，对我国医疗卫生事业的发展具有重要作用，公立医院的高质量发展关系到人民群众的生命健康，关系到我国卫生健康事业发展大局。可以说，公立医院是我国医疗卫生体系当之无愧的“主力军”，是保障人民群众生命健康质量、建设健康中国的关键所在。
然而，多年以来，公立医院在发展过程中出现许多问题，与人民群众的医疗卫生服务需求不相适应，甚至与公立医院的初心相背离。第一，价格形成机制和价格补偿机制不尽合理，公立医院的公益性淡化，出现过度医疗的情况，既浪费了医疗资源，又使得群众“看病难”、“看病贵”现象突出。第二，公共卫生医疗资源的公平性、均等化难以保证，城乡分布差异较大，这也在一定程度上使居民形成不均衡的就医习惯，大城市大医院“一号难求”，医疗资源利用率高，而基层医疗机构资源闲置率较高。第三，医疗总费用多年来呈上涨趋势，且增长迅速。根据国家统计局数据，2021年我国卫生总费用为7.68万亿元，而与十年前相比，即2011年度，全国卫生总费用为2.43万亿元，增加5万亿元左右，年平均增幅12%，全国卫生费用占GDP比重也逐年提高。第四，医保基金收支平衡压力凸显，存在一定结构性问题，预计医保基金收入增速未来低于支出增速将变成常态化。
1.2文献综述
1.2.1国外文献综述
西方国家对医院成本核算的研究起步较早，现代成本核算初步形成于上世纪中叶。早期成本核算方法较为简单，有以英国为代表的分科核算，美国有以单个患者为核算对象的成本核算方法，日本则主要按照科室进行成本核算。同时，各国也积极引进企业成本核算方法。近年来，国外医院成本核算方法主要是作业成本法（ABC）和病种（DRG）成本核算方法。
1.2.1.1作业成本法
作业成本法起源于美国。Staubus（1971）全面深入地阐述了作业成本法中“作业”、“成本”等概念。此后，作业成本法在企业中逐渐得以应用推广。鉴于作业成本法的诸多优势，约自上世纪90年代开始，西方发达国家开始尝试将作业成本法引入到医院成本管理中。Chan（1993）提出，将作业成本法与标准成本相结合，可以帮助管理者在确保组织良性发展的前提下更好地计划和控制卫生服务的成本。Jassim和Ansari（2011）认为作业成本法是确保医院实现降低成本目标的工具之一，前提是作业成本法的核算结果能够广泛应用于预算、定价和决策等各个方面，实施作业成本法的团队有着充足的知识和经验。Fang等（2021）对比了传统成本核算方法和作业成本法的改良，即时间驱动作业成本法（TDABC）下同一批关节置换术患者的成本，得出传统成本核算方法会高估患者成本，而时间驱动作业成本法核算出的成本更加精准的结论。同时，时间驱动作业成本法更加精简，能够为更加优化的基于价值的医疗服务提供基础。
2医院成本核算概述
2.1新医改的主要内容
2009年3月，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》推出，新一轮医药卫生体制改革历程自此开始。此次改革的原则和基本理念，就是要进一步促进基础医疗卫生事业发展，保障基本医疗卫生服务的广泛性和公平性，促进医疗卫生事业高质量健康发展，从组织上、制度上保障每个公民的健康权，提高公民的健康获得感和幸福感，开拓出一条具有中国特色的医药卫生体制改革发展新路。
新医改涉及医疗卫生事业的方方面面，具体要求也很高，改革难度之大、任务之艰巨可以想象。对于公立医院运营管理来说，本次新医改涉及的内容主要有以下几个方面：
首先是改革公立医院补偿方式。建立国家基本药物制度，改革药品价格形成机制，逐步取消药品加成，推进医药分开，降低卫生器械和耗材费用，使医疗服务价格逐渐趋于合理，破除“以药养医、以材养医、以检查补医”，保持公立医院的公益性属性。补偿机制路径由从前的医疗服务项目收费、药品加成收入和财政补助三个途径逐步变为医疗服务项目收费和财政补助两种途径，逐渐建立起符合医疗行业特点的新型补偿机制。新医改取消药品加成，降低药品耗材费用，公立医院的收入和收入结构会受到一定影响，预计短期内收入将出现一定程度的减少。如果不能应对得当，医院的资金链可能会受到一定影响，甚至带来难以偿还债务、人员奖金减少、人才流失等一连串的不良连锁反应，给医院带来财务上和经营上的双重压力。
2.2医院成本核算相关概念
2.2.1医院成本含义
2.2.1.1医院成本的定义
医院成本是指医院在开展各项业务活动、提供医疗服务、达成经营目标的过程中，特定的成本核算对象所发生的可以用货币计量的资源耗费，具体包括三类：有形资产耗费、无形资产耗费和其他耗费。有形资产耗费如人力资源耗费，房屋及建筑物、设备、材料、产品等，无形资产耗费如知识产权等。
根据《事业单位成本核算具体指引——公立医院》，公立医院应当根据自身成本信息需求，根据成本经济用途、成本要素等设置成本项目，并针对每个成本核算对象按照其成本项目进行成本归集。成本项目是反应医院成本构成的具体项目。和工业生产企业类似，医院成本项目也有“料工费”，如卫生材料费、药品费、人员经费、固定资产折旧费、无形资产摊销费、提取医疗风险基金和其他医疗费用等。
2.2.1.2医院成本的分类
医院成本根据不同的分类标准有多种分类方式。按照计入成本核算对象的方式，医院成本可以分为直接成本和间接成本。根据成本核算的不同对象，可以分为科室成本、诊次成本、床日成本、医疗服务项目成本和按疾病诊断相关分组成本等等。这些也是最常见的医院成本分类方式。另外，根据成本核算的范围大小，医院成本包括医疗业务成本、医疗成本、医疗全成本和医院全成本。根据成本属性，医院成本可以分为固定成本、变动成本和混合成本。根据资本流动性，医院成本可划分为资本性成本和非资本性成本。
3 H医院成本核算体系实施现状 ......................... 19
3.1 H医院概况 ............................. 19
3.2 H医院成本核算体系实施目标 ....................... 19
3.3 H医院成本核算体系实施基本思路 ....................... 19
4 H医院成本核算体系实施取得的成效与启示 ................... 32
4.1 H医院成本核算体系实施取得的成效 ............................ 32
4.1.1 为预算管理和绩效考核提供基础 ....................... 32
4.1.2 为医院内部运营提供决策信息 ..................... 33
5 公立医院成本核算体系仍有待改进的问题及完善建议 .................. 42
5.1 公立医院成本核算体系仍有待改进的问题 ................................ 42
5.1.1 病种成本核算精确度有待提高 ........................ 42
5.1.2 获取成本核算所需基础数据存在一定困难 .......................... 42
5公立医院成本核算体系仍有待改进的问题及完善建议
5.1公立医院成本核算体系仍有待改进的问题
5.1.1病种成本核算精确度有待提高
DRG分组时主要考虑临床过程和资源消耗。由于分组的根据是病例的主要诊断大类、主要诊断和主要操作，因此即便病例归入同一组，在具体诊断和操作细节上仍可能存在许多差异。例如，可能出现同一种疾病下不完全相同操作也在同一组，或者不完全相同疾病也在同一组的情况。
病种分组作为医院病种成本核算流程的第一步，分组器的选择和分组结果对后续成本核算的精确度和成本核算结果的有效应用至关重要。如果病例未能得到科学分组，那么DRG成本核算后续的流程应用便没有意义可言。从H医院的情况来看，H医院采用本地分组器，将约11万例出院病例分为561个病种组，病种组数量有限，较医疗服务项目成本核算的项目数量大大减少。虽然便于医院的管理和控制，但是分组仍然有些粗糙，组间差异大。同时，入组率约97%，有些病例未能入组与病案首页填写不规范、不准确有关，这均属于可以规避的问题。如果可以规避，病例入组率可以进一步提升，成本核算的精确度和颗粒度也会有进一步提高的空间。
6研究结论与展望
6.1研究结论
多年来，新医改致力于改革公立医院补偿方式、医保支付方式和公立医院绩效考核方式，对公立医院的运营管理产生一系列影响。近几年来，又叠加新冠肺炎疫情和经济下行压力，公立医院面临着诸多不确定性。在此背景下，公立医院收支压力加大，医院之间的竞争加剧，成本核算工作的重要性凸显。新医改一系列措施和政策文件对公立医院成本管理产生巨大影响，也对成本核算工作的开展进行了详细规定和指导。
针对种种变化，H医院主动求变，在长期实践中逐渐改进病种成本核算方法，探索出以成本费用率为核心的病种成本核算方法，并基于此采取了一系列配套措施，构建起一套完整的成本核算体系。从核算流程上看，H医院采用的核算方法主要有四个步骤：病种分组、确定服务单元、测算成本费用率、计算不同类型的成本，基于此，H医院能够从多个角度进行成本分析。从保障措施上看，成本核算体系的三大建设
