浅议怎样通过激光除皱预防和延缓皮肤衰老
摘要:简述了“选择性光热分离”理论在激光除皱方面的应用,介绍了目前用于除皱的激光,主要是脉冲CO2激光、掺铒钇铝石榴石激光、非损伤性CO2激光、掺铷钇铝石榴石激光、强脉冲激光和脉冲染料激光等,并说明了各种激光应用中的注意事项。
关键词:激光皮肤衰老;整容术
皮肤的衰老与机体的衰老是同步进行的,由于皮肤位于机体最外层,更多地受到外源性刺激因素的影响,因此,预防和延缓皮肤衰老已成为医学科学研究的热点之一。皮肤的美容技术大多数是对暴露部位进行的,除皱术更是如此。在过去的10年里,除皱术经历了巨大的变化。以往的整形美容医师通过化学药物剥脱、机械磨削及拉皮除皱手术等手段取得了一定成效,但存在许多无法克服的缺点。随着激光在整形美容领域的广应用,给整形外科带来了全新的手术模式。激光在照射皮肤组织时瞬间产生极高能量,通过将表层皮肤组织汽化,而较深层的组织因光热作用而产生的凝固及热作用区,这样表浅皮肤变得光洁、细嫩。而较深的纤维组织层因其热作用发生纤维重组,导致组织收紧及恢复弹性,能达到皱纹消除的目的。需要指出的是,激光除皱只是针对皮肤的细小皱纹,而老化、松弛皮肤需整形手术,因此激光除皱不能取代整形外科的除皱手术。激光除皱换肤痛苦小、操作简便、恢复快,效果确切,已在国外普遍使用[1]。
一、治疗原理
光的热效应已在现代医学中得到广泛应用,CO2激光及连续的掺铷钇铝石榴石(Nd:YAG)激光就是利用皮肤组织中水分子对光波的吸收,使激光照射部位的温度急剧升高而产生汽化,从而达到除皱的目的。然而,由于病变组织和正常组织都含有水,应用这种原理治疗中,不免造成正常组织的损伤。因而应用光的热效应虽可对病变组织进行有效的消除,同时也会影响正常组织,造成不必要的损伤,形成瘢痕,这是面部除皱过程中不能接受的[2]。
作者单位:300192天津市第一中心医院皮肤科1983年,Anderson和Parrish通过对皮肤色素和血管性病变的病理分析以及黑素细胞及氧合血红蛋白吸收光谱的分析,提出了“选择性光热分离”理论[3]。当应用脉冲激光治疗时,靶组织中色基吸收的光能是间断性的,转化的热能也是间断性的。如果脉冲时间短于靶组织上的热释放时间,既可使热能作用于靶组织,而不致引起相邻组织的损伤,从而提高了治疗的选择作用。
根据选择性光热分离原理,除皱时要考虑3个变量:脉宽、能量和波长。①脉宽:组织吸收光能后可以产生热效应,而热传导与光对组织的作用时间和作用强度相关,其中作用时间对于热损伤更为重要。也就是说,持续时间越短,生物组织所耐受的温度越高,反之,生物组织所耐受的温度越低。脉宽是指脉冲时间,脉宽延长,光与组织的作用时间延长,靶组织的清除效果增加,但势必增加非靶组织的损伤。脉宽过短,需增加能量。除皱中选择适当的脉宽十分重要。②能量:对于连续激光的能量密度(J/cm2)=(功率×时间)/光斑面积。相同光斑面积,相同功率,光的作用时间越长,能量越大,损伤越大。
而对于脉冲激光:能量密度(J/ cm2)=能量/光斑面积。能量大小不影响穿透深度,但会影响不同界面能量的分布。③波长:人体组织中不同成分所吸收的光谱不完全相同,即不同波长作用不同组织。选择适当种类的激光,使其波长在靶组织色基吸收光谱的峰值区。人体皮肤的主要成分为:水、胶原纤维、黑素和血红蛋白。这些成分吸收不同波长的光。波长越长,皮肤表面吸收系数越低,穿透能力越大,强脉冲CO2激光可达真皮层。
选择性光热分离理论指出,调节激光的波长和脉宽可产生选择性的组织损伤,依此理论应用除皱的激光目前主要是脉冲CO2激光、掺铒钇铝石榴石(Er:YAG)激光、非损伤性CO2、Nd:YAG激光、强脉冲激光和脉冲染料激光等[4]。
二、用于除皱的激光
(一)CO2激光:是最早用于除皱的激光[5]。CO2激光也能除去诸如雀斑、老年斑、痤疮瘢痕、光化性的角质损伤,至少可以使其减少到不被人们注意的程度[6]。Huilgol等[7]将14例患者分成“浅表”和“深层”2组模式,浅表模式参数为:功率36 W,脉宽0·22msc,能量5·5 J/cm2。深层模式参数为:功率18 W,脉宽0·28 msc,能量7·0 J/cm2。结果显示:两组除皱效果间统计学上差异无显著性。应用CO2激光后可使皱纹减少50%~90%。但是激光不能除去前额和鼻唇沟处的皱纹,这些皱纹的形成与肌肉的运动直接相关[8]。脉冲CO2激光属红外线,可被水分完全吸收,而水约占皮肤组织的80%。早期的连续CO2激光应用于除去大的肿块,在近期皮肤除皱方面,更倾向于应用短脉冲CO2激光,因为短脉冲激光穿透深度具有可控性,故而瘢痕的出现机会比连续激光少[9]。
激光除皱前应避免日晒3周,因为棕色皮肤和晒黑的皮肤可以增加光的吸收;局部应用维A酸类药物4~6周,因其可以加速皮肤的更新速度,增加激光的有效性。停用影响维A酸代谢的药物及影响术后恢复的药物[10]。
短脉冲CO2激光可以很快地气化表面皮肤,而不损伤周围组织,无出血现象。严重的光老化可引起更深的皱纹,可应用更具穿透力的激光治疗,但太强的穿透力可能引起瘢痕[11]。做完除皱后,医生可用盐水纱布擦拭皮肤表面,涂上油膏或乳膏以保持皮肤湿润促进愈合[12]。
上述过程结束后,患者对暴露的皮肤感到担心,皮肤是红色的。在1~2周内,皮肤表面有水泡、渗出。每天必须清洁皮肤更换敷料数次来阻止瘢痕的形成,减少感染,让皮肤再生[13]。激光除皱可引起易感人群的病毒感染,因此抗病毒药物应及时给予,抗生素也应及时给予以减少感染机会[13]。大约在几天内,新的粉红色的皮肤将覆盖治疗过的部位。红色将保持6周~3个月。在治疗过程中,皮肤将脱皮。治疗过的皮肤对太阳光很敏感,因此防晒因子(SPF)30防晒霜将被应用。治疗结束后也需应用SPF15的防晒霜[14]。
黑色和橄榄色皮肤的人不适合除皱,敏感性皮肤需治疗后才能除皱。CO2激光皮肤除皱术有其优缺点,应用脉冲CO2激光行皮肤除皱术有很多优点:①出血少,整个手术过程中可无出血。②手术时间短,因此无须止血,无须缝合伤口。③损伤少,临床愈合过程与常规手术方法无明显差别。术后恢复快,无瘀斑等并发症。另一方面,此方法也存在一些问题,最主要的就是术后色素沉着,长者可达7个月,是影响此项技术开展的最大缺点[15]。
如果黄种人按白种人除皱的经验在同一部位用脉冲CO2激光进行3~4次除皱,会损伤过深,造成创面愈合时间过长和色素沉着过重。一般作1次激光除皱,至创面发白、出现均匀一致的微小汽化泡即可,个别不宜操作的部位可补做第2次。如果创面发黄或发黑则提示损伤过深,应停止治疗[16]。
(二)Er:YAG激光:Er:YAG激光产生红外线光,产生的热量和穿透深度较CO2激光小,因此在除皱过程中疼痛轻,麻醉浅。治疗后休息大约5~9 d,红色消退时间为2~6周[17]。综合起来,除皱效果为40%~60%。Trelles等[18]认为Er:YAG激光对轻中度皱纹效果好,而对严重的光老化应采用CO2除皱为好。Moore等[19]采用两种激光的结合机器除皱。在一个研究中显示,这种机器比单用CO2激光可减少紧绷感和增加光滑程度,且治疗时间减少,患者满意率增加,皮肤发红时间也缩短。
(三)非损伤性CO2和Er:YAG激光:非损伤性CO2和Er:YAG激光表皮除皱,或非手术除皱技术,直到最近研究才发现用激光作用于表皮下层可刺激新的胶原蛋白生成而成功地将某一区域的皮肤紧固和调色,这种非损伤性或皮下的操作技术很少形成大水疱、剥皮及皮肤长期发红。一些接受治疗者术后可立即化妆,当然,其效果也不如CO2激光那样神奇,而且,如果需要还应重复“手术”[20]。
(四)Nd:YAG激光:Nd:YAG:是一种相对于CO2或Er:YAG激光来讲的短波激光,具有更深的穿透性,因为其只有较少的能量能被表皮细胞内的水分吸收。实际上,Nd:YAG激光透过表皮而作用于真皮,在一部分研究中发现,用Nd:YAG激光和CO2激光对有鱼尾纹和笑纹的人进行面颊两侧对比治疗研究,两侧的改善是相似的,但是,Nd:YAG激光引起的后续皮肤发红要比CO2激光少,因为Nd:YAG发射器产生的一种冷光源在穿透皮肤的时候对表皮有一定的保护作用[21]。
(五)强脉冲激光:强脉冲激光是在低能量密度下进行的非剥脱方式除皱技术,是经滤过的多光谱,波长在550 nm~1200 nm。有多种波长,通过滤光器限制低波长的输出。其输出的波长中的短波长用于治疗血管性病变和色素性病变,而较长的波长用于除皱[22]。能刺激胶原蛋白生长,从而改善皮肤外观。在治疗过程中不产生紫癜、红肿和水疱,而只出现轻微的、短暂的面部发红现象。治疗是非介入性的,且患者接受治疗后可照常工作和社交。一般治疗4~6次,每次间隔3周。强脉冲光是一种可见光,使用的热能比激光少,由于其不破坏皮肤的色素,更适用于亚洲人、西班牙人和南美人。
(六)脉冲染料激光:脉冲染料激光波长为577nm~585 nm,脉冲时间300μs~500μs,穿透深度可达真皮乳头层,也是一种非损伤的激光除皱技术。其工作原理、适应证与强脉冲激光相似。亚洲人激光除皱换肤术容易出现色素沉着,国内整形美容界也在逐渐积累经验,避免这一现象发生,使激光去皱换肤效果日臻完美。
参考文献
1 Kang DH, Choi JH, Koo SH, et al. Laser blepharoplasty in Asians. Ann Plast Surg, 2002, 48(3):246-251.
2 Fitzpatrick RE. Maximizing benefits and
