临床隐性知识的识别、获取与共享机制设计 - 医学论文范文

摘要：临床隐性知识决定着疾病诊疗工作的质量，是医疗机构核心竞争力的关键，可以从技术、认知、经验、情感和信仰5类去识别。根据显性程度的差异，临床隐性知识可以分为表象、灰色和白化三种形态，应选用不同的方式进行获取。医疗机构通过建立师传徒授机制、深度会谈机制、团队协作机制和信息化机制，能有力地促进临床隐性知识的共享。 隐性知识是当前知识管理研究的重点，原因在于隐性知识是最重要的组织资本，关系到组织知识创新的开展和核心竞争力的构建，而隐性知识本身具有模糊性，难以表达、交流和共享，管理难度很大。医疗机构是隐性知识十分密集的社会组织，隐性知识是医疗机构知识的主体。医务人员在临床工作中使用的隐性知识是医疗机构最具价值的知识形态，直接决定着疾病诊疗工作的质量和医疗机构的知识创新能力。在临床隐性知识管理中，隐性知识的识别、获取和共享是最核心的环节，也是发挥隐性知识效益和作用的前提和基础。本文应用知识管理的相关研究成果，研究临床隐性知识的识别、获取与共享机制设计问题，为医疗机构隐性知识管理提供参考。 1临床隐性知识的识别 当前关于隐性知识的定义很多。Michael polanyi认为在一个人所知道、领悟的及与他所要表达的内容之间存在着隐含的、未编码的知识；日本学者野中和竹雄认为隐性知识不仅存在个人的经验中，同时也涉及个人信念、价值观等诸多主观因素。本文借鉴学者们的研究成果，结合医疗机构工作的实际，对临床隐性知识定义如下：临床隐性知识是在疾病诊疗工作中发挥重要作用，医护人员能够意识到，但难以编码、传播或人们没有意识到，却确实存在并在特定场合才能表现出来的不可言传的知识[1]。从隐性知识的定义可以发现，隐性知识具有难以通过语言表达和传播、难以交流和共享的特点，这为隐性知识的识别带来了很大困难。E.B.Grant认为以下性质的知识是隐性知识：①引发行为的知识深藏于个人知识中，很难找出掌握某一技术所需的全部知识；②知识产生过程非常快速，不易掌握到；③知识提供完全的认知须仰赖传播及辅助性线索；④技术很复杂且易在语言中失传，或无法描述其实体特色[2]。但以这四种性质识别临床隐性知识较难操作。在实际管理中识别隐性知识可以从知识的分类角度入手，明确了知识的分类，也就明确了哪类知识属于隐性知识。本文应用李华伟等关于隐性知识的分类原则，结合疾病诊疗工作的实际，将临床隐性知识分为技术类、认知类、经验类、情感类和信仰类5类[3]。技术类隐性知识是指医护人员所拥有的不能脱离肢体动作而存在的技术诀窍、技巧和能力，如医生体检的手法、外科医生的手术诀窍、护理人员输液或打针的技巧等。这类隐性知识主要存在于疾病诊疗的具体操作中，由于其高度依赖视觉，很多东西难以编码、高度个体化，并受到环境的约束，所以难以规范和学习。认知类隐性知识是临床隐性知识的核心，主要指医护人员的思维模式，包括他们的知识结构、吸纳新知识的能力，疾病诊疗中发现问题和解决问题的能力，对疾病的判断力及预后的前瞻力等。认知类隐性知识构成了医务人员的思考模式，决定了诊疗决策时逼近问题的方式。经验类隐性知识指医护人员在工作中的身心经验，是医护人员在临床工作中积累起来的、对以后的疾病诊疗具有借鉴和指导意义的经验和教训，分为内在体验和外在体验两个方面：内在体验指医护人员在临床工作中的经验和阅历；外在体验指医护人员在工作中形成的社会联系和社会网络。情感类隐性知识是指医护人员在性格、意志、气质、情绪和情感等方面具备的认识、调控和激励自己以及认识他人的能力，如情绪自控力、对病人的同情心等，是支配医护人员个体认知、决策的关键因素[4]。信仰类隐性知识指医护人员在兴趣、信念、理想、价值观、人生观等方面的倾向，是个人价值取向和目标取向方面的知识。这类隐性知识似乎和临床工作没有直接关系，实际上却潜移默化地影响着医护人员的行为，对临床工作质量起着间接的制约作用。 2临床隐性知识的获取 管理学大师彼德.德鲁克曾经说过：隐性知识只能被演示、证明它的存在，学习这种知识的唯一方法是领悟和练习。根据载体本身对隐性知识描述对象的认知程度以及隐性知识的外显程度，结合其形成过程，可以将临床隐性知识分为表象、灰色和白化三类[5]。在实践过程中，根据认知程度的不同，在获取方式的选取上也应有所不同。表象类隐性知识位于医护人员个体隐性知识的最底层，虽然已经存在，但作为创造、使用隐性知识的主体本身对它的认识完全停留在感性的层次上，个体无法自觉意识到，更无法主动表达出来，如医护人员在疾病诊疗时的临床直觉、灵感，在操作中带有个人特点的某些手法等。对于表象类的临床隐性知识，应着力从知识主体的临床经历、习惯、价值取向以及其工作的场景中去领悟、搜索其中暗含的机理，现场观察、体验和重复实验通常是获取这类隐性知识的主要途径。灰色状态的隐性知识是指医护人员个体没有认识到，但通过他人提示、环境的刺激等外力作用以及个人的认知努力，可以意识到并通过一定的语言或行为表达出来。此类隐性知识数量众多、价值巨大，往往是临床知识创新的源泉。由于相关主体对其把握在很大程度上并未形成主观意识上的完整体系，其本身需要进一步积累、领悟，所以这类隐性知识获取的主要方式是为相关主体提供相对宽松的业绩考核标准，鼓励其不断摸索、完善主观性的判断体系，获取途径则应采用现场观摩、实验法、传帮带并辅之以统计方法等。白化隐性知识是医护人员能够隐约意识到，可以通过语言或肢体方面的努力表达出来的隐性知识。通常这种隐性知识以比较系统的、结构化的方式存在于主体的逻辑、知识体系中，向显性知识的转化已相对简单，只需稍加整理即可实现编码，是一种具有专利性质的技能、诀窍、技术和方法。此类隐性知识的获取可以在主体的积极参与下，通过对隐性知识体系中存在的一些有待证实的规律进行事实统计、相关性分析、因果判断和定型提炼，并让主体试着将其通过一定的方式表达出来。在此阶段可采用人机辅助实验加速隐性知识的提炼，以计算机为手段运用系统仿真的思想低成本地发现问题和知识的内核。 3临床隐性知识共享机制设计 隐性知识的识别、获取本身就是知识共享的程序和环节，是知识共享机制的组成部分。但识别、获取只能使隐性知识在有限的范围共享，无法充分发挥知识的效益。为使隐性知识在更大范围内传播，医疗机构除了要大力培育鼓励知识共享的组织文化并制定相应的激励制度外，还应建立临床隐性知识的共享机制，使隐性知识能够传播到目标人群，形成医疗机构的结构资本，在提高医务人员工作水平的同时提高医疗机构的知识资本存量。3.1师传徒授机制师传徒授是最古老、最典型，也是能最全面、最有效的共享专家隐性知识的方式。在师传徒授过程中，学习者通过学习、观察、模仿和亲身体验等途径，能很好地理解消化专家的知识和技能。当前医疗机构一般都有类似的知识共享措施，如医师带教、集体查房等，但往往都是初级和不完善的。进一步完善的措施包括：以隐性知识理论为指导，对现有的共享措施进行重新设计，使专家的知识更充分地被共享；延聘某一学科的老专家，为其配备若干助手，长期跟随他学习并不断进行请教交流；选取专家的典型诊疗案例，由专家组织医务人员集体观摩并进行讨论，直到领会专家隐性知识的实质。3.2深度会谈机制隐性知识经常是模糊和情景化的，具有强烈的内部茹性，获取它的完整意义需要知识共享双方积极地相互交流，不断地试验与反馈。深度会谈是共享情景化隐性知识十分有效的方法，它使隐性知识的拥有者和获取者进人一个互动框架，各取所需：一方面使隐性知识的拥有者可以更好地言传身教；另一方面使隐性知识的获取者集中注意力，通过移情进人与拥有者的同一情境中，以便于更好地领会隐性知识。医疗机构通过有意识地营造开放式交流的机会和场所，如专业沙龙、集体午餐、学术旅游等，鼓励医务人员多与其他专业人员交谈，用丰富形象的语言甚至是形态表演把自己的隐性知识尽可能地表达出来。3.3跨科室团队协作机制复杂的疾病需要多个科室的专业知识，来自医疗机构内部不同科室医护人员组成的跨专业团队是隐性医学知识共享的有效组织形式，也是知识创造的基石。不同科室的医务人员通常拥有较多的与该专业科室相关的隐性知识，这类知识往往对其他科室也是有益的。可以组织多学科、多专业的临床和科研协作团体，如冠心病诊疗协作组、腹腔镜技术协作组、体外循环协作组、器官移植协作组和放射介人协作组等。通过共同开展某项新技术、攻克某项科研难关、解决急危重病或疑难病人的诊疗问题，或利用某种医疗设备解决不同的医疗问题，使不同科室的医护人员在同一个团队里工作，隐性知识便可以得到共享。在跨科室团队完成任务解散后，不同科室人员还可将其学会的互补性隐性知识带回到各自科室。3.4信息化机制信息技术的快速发展及在医院各项工作中的普遍应用，为隐性知识的共享带来了很大的便利。首先要建设医疗机构内部的电子网络，通过电子网络，知识拥有者和知识获取者可以随时就某一内容或解决方案进行探讨，相互交换思想和看法，获得对问题的共同认识，从而促进隐性知识在知识拥有者和知识获取者之间共享。其次，可以将专家的隐性知识通过计算机进行处理，提取其特征并获得规律性的认识，能实现专家隐性知识的编码显性化，再此基础上经过集体讨论和统计学处理，作为临床路径或实践指南供其他医务人员使用。 4结语 临床隐性知识是各种类型隐性知识中