摘要：本文是临床医学，临床医学是研究疾病的病因、诊断、治疗和预后，提高临床治疗水平，促进人体健康的科学。临床”即“亲临病床”之意，它根据病人的临床表现，从整体出发结合研究疾病的病因、发病机理和病理过程，进而确定诊断，通过预防和治疗以最大程度上减弱疾病、减轻病人痛苦、恢复病人健康、保护劳动力。临床医学是直接面对疾病、病人，对病人直接实施治疗的科学。（以上内容来自百度百科）今天无忧论文网为大家推荐一篇临床医学，供大家参考。
前 言
乳腺癌是全世界范围内危害人类健康的主要杀手，发病率只高不下，也是中国成年女性最多见的恶性肿瘤之一。随着众多前瞻性及回顾性临床实验结果的先后报道，人们对乳腺癌的生物学特性有了更进一步的了解。大家逐渐认识到乳腺癌是一种全身性的疾病，应对其采用全面的诊治方案。目前乳腺癌的治疗主要采用以改良根治术或保乳治疗为主的综合治疗方法。对于低危乳腺癌患者保留乳房手术（breast-conserving surgery,BCS）加术后放疗（radiotherapy,RT）已经成为包括中国在内全球范围内多个国家乳腺癌患者的首要选择。乳腺外科医生和放射治疗科医生在保乳治疗中起着重要作用,这种作用不仅体现在保乳手术中,也体现在保乳术后放射治疗的过程中。在目前的精准放射治疗时代，虽然从大体上看保乳手术后的放射治疗都遵循着统一的标准 ,但在临床工作中不能按照一个方案治疗全部患者,必须针对每位患者的实际情况完成个体化靶区勾画，而个体化靶区勾画的完成必须建立在患者基本资料综合评估的基础上。为了可以制定出较为合理的治疗方案，放射治疗科医生在保乳手术前后应与外科医生进行交流，例如:①外科医生是否基于手术前影像学检查所示原发肿瘤的大小及位置进行局部肿瘤扩大切除术；②手术过程中筛选手术方式和切口方向时尽量保证患者放疗定位时上肢可以自由外展上举；③保乳术中于术腔内放置金属夹与否及其数目；④在手术记录中详细描述术中所见原发灶所在的象限以及各个切缘是否为阴性；⑤详细描述腋窝淋巴结的处理方式。保乳术后放疗科医生结合术前影像和术腔中金属夹的位置确定靶区范围。放射治疗科医生与乳腺外科医生进行共同评估是保乳术后术腔范围确定的重要保证。
术后放疗作为保乳治疗（breast-conserving therapy, BCT）的重要组成成分能够显著降低患者的局部区域复发率，复发率的降低又为生存期的延长提供了前提；此外，保乳术后的放射治疗还能明显减少保乳患者的远期死亡风险，保证良好的美容效果及减少毒副反应发生的几率,为无瘤生存率（disease free survival, DFS)及总生存率（overall survival,OS）的提高营造了条件[1, 2]。BCT 中 RT 的首要原则是确保乳房良好美容效果及减少毒副反应发生的几率,然后结合个体化及统一的标准,勾画适宜的放疗靶区,采用合适的放疗技术,制定适形度更好的放疗计划,实施适宜的放疗剂量和剂量分割。全乳腺照射(wholebreast irradiation,WBI) 及加速部分乳腺外照射 (accelerated partial breast irradiation, APBI)是 BCT 中较为常用的放疗模式，其中 APBI 近年来受到广泛关注。APBI 是通过三维适形放疗(three dimensional conformal radiotherapy, 3D-CRT)和调强放疗(intensity modulatedradiotherapy, IMRT)技术来实施。一项随机分组研究的远期随访结果表明，不管采用哪种技术实施 APBI，从目前报道的结果看,如果病例选择恰当,患侧乳腺本身的局控率、美容效果、三至五年的生存率均等同或优于全乳照射组[3]。对低复发风险的患者而言，APBI可以获得较好的局部控制率，明显缩短治疗时间，降低放疗资源的占用，同时减少患者的治疗费用[4, 5]。部分乳腺外照射（External-beam partial breast irradiation, EB-PBI)是 APBI的主要组成部分，其靶区的确定是在原发肿瘤大小及位置的基础上，根据术腔中金属夹或血清肿范围勾画瘤床并外扩相应的边界获得，因此瘤床的准确勾画是 EB-PBI 的关键环节。有文献报道，BCS 后行放射治疗的患者 65%～85%的局部复发发生于原发病灶所在区域及其相邻区域；BCS 后未行放射治疗的患者 67%～86%的局部复发发生于原发病灶及其相邻区域[6]。BCS 后乳腺内肿瘤的复发模式为 EB-PBI 及瘤床补量提供了依据。明确瘤床范围大小是 EB-PBI 的关键环节，而瘤床范围大小的确定是在定位 CT 图像上明确金属夹和/或血清肿标记的范围。前期研究已经证实，保乳手术时术腔中所置金属夹的数目影响放疗中瘤床的准确勾画，5～6 个金属夹能较好的标记术腔各边界[7]。尽管多数单臂研究及小样本随机分组研究报道 EB-PBI 的肿瘤控制、患者生存及美容效果可媲美于全乳照射，但加拿大的大样本随机分组研究中期结果却显示，EB-PBI 组患者不良美容效果比例及晚期不良反应发生率显著高于全乳照射组[8]。该研究结果促使人们去检讨 EB-PBI 的各个方面，包括大体肿瘤体积（gross tumor volume, GTV）大小的确定，根据术腔周围亚临床病灶明确临床靶体积（clinical target volume, CTV）范围，根据术腔体积、位置和形态变化明确计划靶体积（planning target volume, PTV）的范围。影像引导在明确 GTV、CTV 和 PTV 范围的过程中发挥着重要作用,特别是 GTV 与 PTV 范围的确定必须借助于影像引导的作用。明确 GTV 大小即明确术腔范围主要是在定位 CT 影像上参照术腔中所置金属夹标记的范围或术腔中血清肿范围来实现；明确 CTV 范围主要是明确原发病灶的镜下浸润范围和术腔相邻乳腺组织中潜在的卫星灶；明确 PTV 的范围主要考虑的是摆位误差及呼吸运动所致的靶区位移。
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第一部分 保乳术前肿瘤 MRI 体积与术后标本体积及基于金属夹勾画术腔体积比较研究
保乳治疗（breast-conserving therapy, BCT）是包括中国在内的世界各国早期乳腺癌患者治疗的首要选择，由保乳手术（breast conservation surgery, BCS）和术后放疗（radiotherapy）组成。保乳术后放疗作为保乳治疗中不可缺少的一部分可以显著提高局部肿瘤控制率和乳房保全率，降低局部及区域复发率，并明显降低患者的远期死亡风险[1]。有研究证实，乳腺癌病人保留乳房治疗后乳腺内的复发模式仍以原发病灶瘤床（TB）及其相邻象限为主，占 65%-85%[6]。随着我们对保乳治疗后乳房内肿瘤复发模式认识的进一步加深，加速部分乳腺照射(accelerated partial breast irradiation，APBI)受到人们的重视，并且近期与APBI有关的研究也在广泛开展。虽然全乳放疗（whole breast irradiation,WBI）目前仍为保乳术后放射治疗中的主流技术，但 APBI 现已成为许多保乳患者术后放射治疗的方式之一。随机分组研究的远期随访结果表明，不管使用哪种方式实施APBI，从目前报道的结果看,如果病例选择恰当,乳腺内局控率、乳房美容效果满意度、3～5 年生存率均等同或优于全乳照射[3]。EB-PBI 是 APBI 的主要方式之一，尽管多数单臂研究及小样本随机分组研究报道 EB-PBI 的肿瘤控制、患者生存及美容效果可媲美于全乳照射，但加拿大的大样本随机分组研究中期结果却显示，EB-PBI 组患者不良美容效果比例及晚期不良反应发生率显著高于全乳照射组[8]。这一结果受到广泛关注，并促使人们去检讨 EB-PBI 的各个方面，包括放疗之前靶区范围的确定与放疗过程中靶区位移的测量、控制与校正等，其中 EB-PBI 靶区的确定当然是被关注的重点。这提示实现乳腺癌保乳术前肿瘤边界合理标记与术后 TB 准确勾画的必要性以及放疗靶区个体化精细构建的趋向性。实际上，EB-PBI 靶区确定是个复杂的过程且受到多方面因素影响，瘤床（术腔）体积确定是 EB-PBI 靶区确定的关键环节[17]，EB-PBI 病人瘤床体积确定的基础是明确术腔各个边界上存在可以肉眼清楚的看到并且易于勾画的血清肿或术腔各边界放置一定个数的金属夹。而在保证切缘阴性的前提下，切除标本体积大小则是瘤床靶区大小的决定因素。保乳术中非对称性切除会导致原发肿瘤与术腔对应非对称性错位，并进一步引起临床靶区（clincal target volume, CTV）与计划靶区（planning targetvolume, PTV）的位置误差[18]。而且研究显示根据病理学三维方向浸润范围的各向异性距离外扩所得 CTV 显著小于根据术腔各个方向均匀外扩所获得的 CTV[9, 19]。因此，如何借助术前影像及术后病理合理确定保乳术后 EB-PBI 的 CTV 成为目前亟待解决的问题。与钼靶、超声等传统影像相比，乳腺 MRI 对原发病灶范围的检测具有更高的准确度和敏感性[10]。尽管术前乳腺 MRI 具有上述优势，但是并不清楚外科医生及放疗科医生是否依据术前MRI的影像学表现进行对称性切除及确定靶区范围，而且基于术前MRI所得 GTV、术后标本体积及基于金属夹勾画的瘤床体积之间的关系也不明确。本文通过保乳患者术前 MRI 肿瘤体积与术后标本测量体积及基于金属夹勾画的术腔体积间比较研究，获得基于 MRI 或触诊确定边界所切除标本体积的差
