1资料与方法
1.1一般资料
回顾性分析2013年12月-2015年12月我院诊治的邻近关节部位断指10例,施行不短缩伤指保留关节的断指再植术｡
1.2治疗方法
清创术:臂丛麻醉及气囊止血带下行清创术｡剪除污染和挫伤的皮缘,于10倍显微镜下清创并仔细解剖神经､静脉及动脉,注意保留指动脉的关节支,保留全部肌腱｡指背浅静脉在指背皮下浅深筋膜之间,翻起指背皮肤､皮下,即可见到指背静脉｡指背浅静脉形成网状,找到一静脉后再找另一静脉困难时,可循此静脉找到第二､第三条静脉｡神经位于指屈肌腱鞘两侧的皮肤韧带夹层内｡
指固有神经在指固有动脉的内掌侧｡可用7-0或6-0号黑丝线分别标记静脉､动脉和神经｡远段断指若暂不手术,用消毒干纱布包裹后,放入0~4℃冰箱内保藏备用｡近段断指的指屈肌腱一般回缩｡
当屈腕､屈掌指关节时,屈肌腱可从鞘管断面暴露,用3-0号线标记｡为缩短断指的缺血时间,3个以上手指断指,可分两个手术组同时清创｡双手多指断指,可分更多手术组同时手术｡修复术:骨折复位后单枚或2枚克氏针交叉或平行固定｡修补关节囊､掌板及关节韧带,吻合指深屈肌腱及Ⅰ､Ⅲ区指伸肌腱,必要时行止点重建术｡指深､浅屈肌腱均吻合｡
锐器伤断指无需作辅助切口,10倍显微镜下端端吻合双侧指间神经及动､静脉｡共修复指动脉14条,修复双侧动脉者5例｡每指吻合指背静脉2或3条,神经均为端端吻合｡修复可吻合的指神经背支｡前臂掌侧静脉游离移植修复动脉2例2条,皮下置橡皮引流｡关节内骨折断指固定7周,关节外断指固定6周｡
1.3评定标准
中华医学会手外科学会断指再植功能评定试用标准:优:拇指均可以对指,关节自主活动度>90°;感觉恢复S3+以上;皮肤温度､色泽正常;再植指无旋转､成角畸形,外形丰满;日常生活活动良好｡良:拇指对指良好;感觉恢复S3;皮肤色泽稍差,温度略低;再植指轻度旋转;日常生活活动基本正常｡可:拇指对指困难,关节自主活动度<90°;感觉恢复S1以上;肤色苍白,怕冷;旋转､成角畸形影响功能有萎缩;日常生活活动需要借助他人帮助｡差:拇指不能对指,强直;神经管辖区无任何感觉;肤色发绀,冷天不敢外露;畸形明显,短缩超过2 cm;生活无法自理｡
2结果
再植手指9例成活,1例坏死｡3例发生静脉危象,2例24 h内手术探查,1例成活,1例坏死;1例非手术治疗成活｡10例获得随访,按中华医学会手外科学会断指再植功能评定试用标准评价伤指功能:成活的9个手指中,优2指,良3指,可2指,差2指,优良率55.56%｡患者术后4 h､8 h､12 h､24 h､36 h疼痛VAS评分分别为(3.06±1.06)分､(3.42±0.78)分､(3.56±0.83)分､(2.32±0.86)分､(1.85±0.73)分,随着时间的推移,尤其是手术24h后,疼痛VAS评分逐渐降低,说明疼痛逐渐好转｡观察和评价分析手显微外科手指保留关节不短缩断指再植的治疗经验｡回顾性分析我院诊治的邻近关节部位断指10例,施行不短缩伤指保留关节的断指再植术｡再植手指9例成活,1例坏死｡3例发生静脉危象,2例24 h内手术探查,1例成活,1例坏死;1例非手术治疗成活｡10例获得随访,按中华医学会手外科学会断指再植功能评定试用标准评价伤指功能:成活的9个手指中,优2指,良3指,可2指,差2指,优良率55.56%｡
对于手指关节部位的断指,可实现保留关节､不短缩手指的断指再植术｡此方法有利于节省术者体力,缩短缺血时间,恢复手指功能｡
3讨论
断指再植分为完全性断离再植和不完全性断离再植两类｡完全性断离的断指再植是断离的手指与手指近段之间无任何组织相连,或即使有少量组织相连,也因这些组织创伤严重,清创时也得切除｡不完全性断离的断指再植是断离的手指有部分相连,但相连的组织面积不超过横断截面的1/4｡若有皮肤相连,残留的皮肤也不超过手指皮肤周径的1/8｡
否则,即使不作再植手术,断指也有可能成活｡指动脉痉挛可以由损伤造成,也可以由手术解剖不当,指动脉多段损伤而未作探明,或指动脉径路受压,麻醉无效引起疼痛等原因造成｡应查明原因后,分别处理｡一般指动脉痉挛,可用肝素､利多卡因､等渗盐水作局部冲洗及动脉管内冲洗｡管内冲洗时可稍加压,但不宜过大,以免损伤血管内膜｡指血管修复后,手指血循环建立,此时指腹充盈红润,组织有张力,毛细血管反应良好局部温度回升｡如作手指侧方小切口,可见血色鲜红活跃的出血点｡
指动脉痉挛可以由损伤造成,也可以由手术解剖不当,指动脉多段损伤而未作探明,或指动脉径路受压,麻醉无效引起疼痛等原因造成｡应查明原因后,分别处理｡一般指动脉痉挛,可用肝素､利多卡因､等渗盐水作局部冲洗及动脉管内冲洗｡管内冲洗时可稍加压,但不宜过大,以免损伤血管内膜｡指血管修复后,手指血循环建立,此时指腹充盈红润,组织有张力,毛细血管反应良好局部温度回升｡
如作手指侧方小切口,可见血色鲜红活跃的出血点｡清创和皮肤的修复是再植成功的基础,血管的缝接是断指成活的关键,肌肉､肌腱与神经的修复是功能重建的重要保证｡再植前应对骨､血管､神经､肌腱､皮肤五个部分重新组合安排,使它们的各自作用相互联系｡再植手术一般在连续臂丛麻醉下按下列顺序进行:
①建立骨支架即骨折端连接,根据医生习惯和医院条件选择内固定物｡
②血液循环的建立,缝合动静脉｡先缝合动脉,放夹使远端静脉完全充盈,然后再缝合静脉｡动静脉比例为2∶3或2∶2｡
③缝合神经､肌腱及周围软组织,缝合方法应按基本要求并选择自己认为较好的方法灵活掌握｡
④最后缝合皮下组织和皮肤,完成创面覆盖｡
以上步骤完成后,观察指端或甲床下血液循环,如果指端或甲床下无血液充盈,应考虑是否血管痉挛;血管张力过大;周围组织压得过紧;缝接血管不通;有否小血栓阻塞｡根据自己的经验,判断其原因,以便及时解决｡本组资料显示,对于手指关节部位的断指,可实现保留关节､不短缩手指的断指再植术｡此方法有利于节省术者体力,缩短缺血时间,恢复手指功能｡
【参考文献】（略）
