《劳动仲裁申请书》样本
劳动仲裁申诉书
申 诉 人：张某，男，汉族，1958年1月4日出生，住山东省莱州市金城镇桂村贾家村6号，联系电话：13356960815
被 申 诉人：烟大建设集团第十六建筑安装有限公司
法定代表人：王卫
公 司 地址：莱山区北方大街47号
电 话: 13356960815
邮 编：264003
被 申 诉人：烟大建设集团有限公司
法定代表人：李大波
公 司 地址：芝罘区南北大街100号
电 话: 13356960815邮 编：264000
请求事项
1、解除申诉人同被诉人烟大建设集团第十六建筑安装有限公司之间签订的劳动合同；
2、裁令被诉人烟大建设集团第十六建筑安装有限公司向申诉人支付2006年11月至今拖欠的工资96000元；
3、裁令被诉人烟大建设集团第十六建筑安装有限公司向申诉人支付解除劳动合同经济补偿金21000元；
4、裁令被诉人烟大建设集团有限公司向申诉人支付终止劳动合同的经济补偿金50600元；
5、裁令被诉人烟大建设集团第十六建筑安装有限公司向申诉人支付2006年1月至解除合同日拖欠的劳动保险金21000元；
6、裁令被诉人烟大建设集团第十六建筑安装有限公司向申诉人支付一次性伤残补助金24000元；
7、裁令被诉人烟大建设集团第十六建筑安装有限公司向申诉人支付一次性工伤医疗补助金26404元；
8、裁令被诉人烟大建设集团第十六建筑安装有限公司向申诉人支付一次性伤残就业补助金33005元；
9、两被诉人对上述所列各项诉请承担连带清偿责任。
事实与理由
申诉人自1979年1月16日年起即在被申诉人烟大建设集团有限公司处工作，并签订劳动合同。2002年烟大建设集团内部调整，申诉人所在部门名称变更为烟大建设集团第六建筑安装劳务有限公司（后变更为烟大建设集团第十六建筑安装有限公司）。烟大建设集团有限公司要求申诉人及所在部门所有工作人员同烟大建设集团第六建筑安装劳务有限公司重新签订劳动合同。自2006年1月开始，被诉人烟大建设集团第十六建筑安装有限公司即停止为申诉人缴纳社会保险，自2006年11月开始，被诉人烟大建设集团第十六建筑安装有限公司又开始拖欠申诉人工资，2008年，申诉人在工作期间受伤，被认定为九级伤残，被诉人烟大建设集团第十六建筑安装有限公司也未向申诉人支付各项工伤福利待遇。不得已，申诉人不得不向被诉人烟大建设集团第十六建筑安装有限公司提出解除劳动合同，并要求被诉人烟大建设集团有限公司、烟大建设集团第十六建筑安装有限公司向申诉人支付请求事项中所列各项仲裁请求。为维护申请人合法权益，特诉诸贵委，望裁如所请。
此致
烟台市莱山区劳动仲裁委员会
申诉人：
2009年7月14日
