产科血液保护法进展

【关键词】 产科 ［关键词］ 产科；血液保护法；进展 Key words: Obstetrics; Blood protection method; Progression 在发展中国家出血仍是威胁产妇生命的重要因素。产科大出血是导致产妇死亡的重要原因之一，1994年至1996年联合国关于产妇死亡的报道中认为，在引起产妇死亡的原因中大出血占第三位，死亡率约为5．5/100 万［1］，3 a共有12例产妇死亡，分别为胎盘早剥4例，前置胎盘3例，产后出血5例。由于无法预测产科大出血的发生，也无相应的准备措施，一旦发生常常需要输注大量的同型异体血制品进行治疗。据统计分娩产妇需要输血者经阴分娩约为1％~3％，剖宫产约为3％~5％［2］，随着人类免疫缺陷病毒和其他类型肝炎病毒的发现和人们对其危害性认识的加深，医务人员和公众对输血的关注与日俱增。本文对血液保护在产科的应用加以回顾，包括自体输血、R．Farragher和S．DattaRecent提倡产科使用预存式自体输血、急性血液稀释、术中血液回输和使用红细胞生成素。 1 预存式自体输血 1. 1 预存式自体输血 择期手术估计需输血的病人在术前7 d~21 d，采血1单元~3单元(每单元400 ml)，以备术中或术后使用，每次采血1单元间隔7 d，枸橼酸-葡萄糖(ACD)保养液可保存21 d。若采用枸橼酸-磷酸-腺嘌呤(CPDA)保养液可保存30 d~35 d。红细胞冰冻保存，需要时解冻，保存期可达10 a。 1．2 预存式自体输血的优点 自体输血的主要优点是避免了输同型异体血的并发症，如感染、输血反应和免疫抑制。手术前自体采血可刺激内源性红细胞的生成。冰冻红细胞可长期保存，对有不寻常抗体者大为有用。 1.3 预存式自体输血在产科的可行性 对于择期手术，预存式自体输血是一种很好的血液保护法。这种方法在产科病人中使用的安全性已在很多报道中得到证明。对于确认前置胎盘妊娠需择期分娩或/和血型罕见的产妇，预存式自体输血是最佳选择。我国汉族人群中，Rh(D)阴性血型所占比例较低，约为0．34％，因此在抢救或手术中难以及时找到同型血源。由于人们对输注同型异体血所带来的各种危险有了更多的认识，使得自身输血为许多择期手术的患者所接受。对于孕妇能否自身献血。Krugkallt［3］认为妊娠末3个月的孕妇进行自身献血并没有问题，对其生理影响极小。由于妊娠期有母体血容量及红细胞增多的生理改变，红细胞压积正常的孕妇可以耐受失血1 000 ml~1 500 ml而不至于对胎儿造成威胁。对于计划剖宫产而有可能需要输血的孕妇，最好能储备自身血，以防止出血过量，特别是前置胎盘等。Droste等［4］报道，在采集450 ml血液前后分别监测产妇的心排血量、总外周血管阻力和胎儿脐动脉收缩或舒张的频率，结果发现对产妇和胎儿均无显著影响。美国血液组织制定了预存式自体输血的标准为HGB≥110 g/L，Hct≥33％，对生理性贫血和缺铁性贫血的产妇排除在外。许多医生认为预存式自体输血的血红蛋白标准是100 g/L，但有许多报道要求红细胞压积必须高于34％。 1．4 预存式自体输血的局限性 主要缺点是此项操作需要提前准备和计划好，因而不适用于急性失血。并且很多产妇不需要输血。Andres等［5］认为产后大出血和输血可能性不大的产妇，如瘢痕子宫、前置胎盘、多胎妊娠，并不一定需要输血。很多预存自体血的病人也不一定需要输血。他们回顾了251例伴有出血危险不高的病人的研究，Andres等［5］发现只有1．6％的病人需要输血，并且输血病人中有92％的人输了一个单位以上的同型异体血。同样，因无法预知分娩时间，也限制了预存式自体输血的广泛应用。除此之外，预存式自体输血仍被怀疑有细菌污染和配血错误的可能。然而，如果产妇在分娩中出血的可能性较大时，预存式自体输血是较有意义的。 2 急性血液稀释(Acute Normovolemic Hemodlution，ANH) 2．1 急性血液稀释的方法 ANH是指为维持和稳定血容量，在人工放血或急性失血时输入外源性液体以代替血液的方法［6］。采血量与所用液体量的比例，晶体液为1∶3，胶体液为1∶1，晶体与胶体合用为1∶2。晶体液一般用平衡电解质溶液，胶体可用比较理想的明胶制品，常用的有血定安、血代和贺斯。 2．2 急性血液稀释的安全性 ANH后，血液稀释，Hct可降至25％~30％，血氧含量下降，但P50增高和氧离曲线右移有利于组织摄取氧［7］。同时由于Hct的降低使血液的黏滞度下降，改变了微循环，并增加了每搏量和心排血量，因此，组织并无缺氧的危险［8］。理论上ANH血液稀释后，凝血因子因稀释而浓度降低，且毛细中管血流增多可能会使术中出血增加，但实践中并非如此，ANH可安全用于临床手术［9］。使用ANH时要掌握好适应证：年轻体壮，体重≥60 kg。Hct≥35％，Hb≥120 g/L；且放血量适宜，Hct在25％~30％时血液的氧供及机体凝血功能是安全可靠的。术中严密监测CVP、MAP、ECG及Hct，保持尿量≥1 ml/(kg.h)，对失血较多，Hct<25％、Hb<80 g/L时，应及时回输自体血，必要时补充部分库血。此方法的潜在优点包括：一定范围内减少了术中大量红细胞的丢失。收集的血液重新输注，无浪费。再输注的血较新鲜，含有活性凝血物质和血小板。减少了输库存血和配血错误的危险性。Grange等［10］对38例行剖宫产的健康产妇使用了急性血液稀释，这部分病人都是大出血的高危人群，如合并前置胎盘或胎盘粘连。如果稀释前血红蛋白为109 g/L，在收集750 ml~1 000 ml血液的同时再以等量的10％的喷他淀粉补充循环容量后，血红蛋白降至83 g/L(67 g/L~95 g/L范围内)，但研究或统计发现对产妇和胎儿(胎儿心率，阿氏评分和脐静脉的血气分析)无不利影响。然而，这种方法在产科的应用是有限的。在产科领域急性血液稀释仍是一项有待于进一步提高的新技术。 3 术中血液回收 3．1 回收方法 用负压吸引装置回收体腔血再回输，国内已普遍采用。回收后经洗涤、过滤浓缩制作成45％~65％的浓缩红细胞，或不洗涤通过标准输血器直接回输。为了去除细胞碎片血浆中钾离子和血浆蛋白等，可使用美国产CellSaver 5自动血液回收机，此回收机回收的血液经过过滤、洗涤、离心分离后含较高浓度的红细胞，并清除了创面组织碎片、被破坏的血细胞、血浆有形成分、游离的血红蛋白以及抗凝剂等，提高了大量输血的安全性［11］。 3．2 术中血液回收的优点 这一方法可快速提供大量自体血，且已在普通手术和血管手术中得到广泛应用。对剖宫产病人使用血液回收令人担忧的是回收的血可能被胎儿和羊水污染，从而导致羊水栓塞或弥散性血管内凝血(DIC)。近来，很多研究者已排除了这些顾虑，并在剖宫产时使用血液回收，无发现明显不良反应。Jackson和Lonser［12］也报道了术中血液回收在剖宫产中的成功应用。11 a内，64例产妇共输了136个单位的回收血，无羊水栓塞或其他不良反应发生。Catlin等［13］证明如果用单独的吸引设备将最初流出的羊水分离，回收装置可有效去除所有的α纤维蛋白原(AFP)。Cell Saver血液回收机和白细胞过滤器也能有效去除滋养层组织和白细胞。Rainaldi等人［14］在一项随机研究中，发现剖宫产术中行血液回收的病人与对照组比较，几乎没有输同型异体血的，且缩短了住院时间。这些研究结果都是真实可靠的，术中血液回收在产科确实是一项很有前途的方法。在发生意外急性大出血时，不妨可采用这一方法。由于回输血液中去除了血小板、凝血因子并混入了少量肝素，回收血量较大(3 000 ml)时，术中用激活凝血试验(ACT)监测凝血功能，若ACT明显延长，可给小剂量鱼精蛋白(5 mg~10 mg)拮抗，对回收血量较大(>3 000 ml)的病人可使用新鲜血浆400 ml~800 ml，补充凝血因子防止出血。在评价其安全性时，在已发表的文章中有关这方面的内容相对较少，但羊水栓塞的发生率极低(1∶80 000)。 4 红细胞生成素 尽管在怀孕期间此药的临床应用很有限，最后还是将红细胞生成素列入了血液保护方法之内。红细胞生成素通过胎盘的通透性很低［15］。临床应用表明此药已在怀孕期使用，且和孕妇无明显不良影响。此药可用于常规临床治疗或在预存式自体输血时，用此药来维持血红蛋白的水平。 参考文献： ［1］ Why Mothers Die(1998)Report on Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdon 19941996［Ｊ］．Department of Health and Social Services,London. ［2］ Klapholz H(1990) Blood transfusion in contemporary obstetric practice［Ｊ］． Obstet Gynecol 75：940943. ［3］ Kruskall MS,Leonard S,Klapholz H(1987) Autologous blood donation pregnancy analysis of safety and blood use［Ｊ］．Obatet GYNECOL 70：938941. ［4］ Droste S,Sorensen T,Price T, et al．Maternal and fetal hemodynamic effects of autologous blood donation during pregnancy［Ｊ］．Am I Obstet Gynecol，1992，167：8993. ［5］ Andres RL,Piacquadio KM,Resnik R(1990)A reappraisal of the need for autologous blood donation in the obstetric patient［Ｊ］．Am I Obstet Gynecol 163：15511553. ［6］ 陈少如.临床病理生理学(下册)［M］.第1版.广州：广东科技出版社，1990：357359. ［7］ Parris WCW,Kanbam JR,Blanks S,et al.The effect of in tentional hemodilution on P50［Ｊ］．J Cardiovase Surg,1998,29：256． ［8］ 王小雷，邓硕曾.血液保护在心脏外科的应用［J］.中华麻醉学杂志，1998，18：544545. ［9］ Roseberg B．Blood coagulatin during and after normovolemic hemodilution in elective surgery［Ｊ］．Ann Clin Res(Suppl),198１，13：84． ［10］ Grange CS,Douglas MJ,Adams TJ,Wadsworth LD(1998) The use of acute hemodilution in parturients undergoing cesarean section［Ｊ］．Am I Obstet Gynecol 178：156160. ［11］ Paty PSK．Immediate preoperative phlebotomy with autologou blo