本文是一篇呼吸论文，本研究探讨了临床上经肺功能及其他相关检查检验排除器质性疾病的呼吸困难患者的呼吸肌肌力特点，分析其呼吸困难程度与呼吸肌肌力之间的关系，为临床上肺功能正常的呼吸困难患者提供诊治思路。
第2章综述
2.1呼吸困难概述
呼吸困难是一组病因和发病机制不尽相同的呼吸不适的主观感受。呼吸困难受生理、心理、社会和环境因素的影响，其发生机制尚不完全清楚。呼吸困难的病因复杂，涉及呼吸、循环、消化、神经、血液、精神等多个系统。不同系统的呼吸困难其发病机制有相似之处又不尽相同，这导致临床对呼吸困难的鉴别诊断及治疗非常困难。因此，深入了解呼吸困难的病理生理机制，有助于理解不同病因所致的临床呼吸困难特征，建立临床表现和病因之间的关联，提高呼吸困难的诊断与处理水平。
2.2呼吸困难定义及分类
目前2012年美国胸科协会（American Thoracic Society，ATS）呼吸困难共识中的定义为“呼吸困难是某种包括不同强度、不同性质的呼吸不适感的主观体验，并可能引起继发性生理和行为反应”[1]。国内对呼吸困难的定义为“呼吸困难是指患者主观上感到空气不足、呼吸费力，客观上表现为呼吸费力，严重时可出现张口呼吸、鼻翼扇动、端坐呼吸、甚至发绀、呼吸肌辅助参与呼吸运动，并可有呼吸频率、深度与节律的改变”[2]。两者定其差别主要在于：我国对呼吸困难的定义为广义呼吸困难的定义，其包括患者主观症状感受和客观体征表现[2]。ATS指南强调呼吸困难的产生源于多种因素之间的相互作用，包括生理、心理、社会和环境因素，只能由经历呼吸困难的人感知，因此，与疼痛的情况一样，国外对呼吸困难的评估更加取决于患者的自我报告[1]。
由于呼吸困难是一种多种因素所致的临床表现，且以患者的主观感受为主，因此呼吸困难的描述多种多样[3]。2012版ATS将呼吸困难的性质可大致分为3类：1）空气饥饿感：感觉缺少空气，与之相关的描述通常包括：气短、气促、上不来气、吸气吸不到底、窒息感等；这种性质的呼吸困难通常无疾病特异性。2）呼吸费力：感觉呼吸时阻力增大或呼吸肌肌力不足，形容这种感觉的词语包括：喘息、吸气费劲、呼气费劲等；此类呼吸困难常在患者活动时表现得尤为明显，并且提示存在心肺疾病，最常见于心功能不全、支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病和影响呼吸肌肉的疾病。3）胸部发紧感：表述词常为胸闷；胸部发紧感多与刺激气道感受器相关，即胸部发紧感是来自肺部对刺激感觉传入导致支气管收缩，并非是一种与呼吸用力相关的感受。一些研究显示，胸部发紧感是早期哮喘的主要症状，随着气道狭窄加重，患者常伴随劳力性呼吸困难和空气饥饿感。但需要注意的是呼吸困难的严重程度与导致呼吸困难疾病的严重程度常不一致[1]。
第3章资料与方法
3.1研究资料
3.1.1纳入与排除标准
回顾性分析本院呼吸与危重症医学科2021年10月至2022年4月以呼吸困难为主诉就诊的门诊患者的临床资料。本研究共纳入142例患者，所有患者均同意参与该研究。注：相关研究设计已通过本院伦理审查，(2023年)临审第(2023-471)号。
(1)纳入标准
1）临床资料登记齐全，包括：年龄（≥18岁）、性别、体重、身高、呼吸困难程度评分；2）因“胸闷、气短、喘息”等呼吸困难表现为主诉就诊；
3）心电图、心彩、肺CT检查及支气管激发试验均未发现明显异常；
4）已完成肺功能检查，且肺功能正常：用力肺活量占预计值百分比（forced vitalcapacity as a percentage of predicted,FVC%pred）≥80%、第1秒用力呼气容积占预计值百分比（forced expiratory volume in 1 second as a percentage of predicted value,FEV1%pred）、第1秒用力呼气容积占用力肺活量的百分比（percentage of forcedexpiratory volume in 1 second to forced vital capacity，FEV1/FVC%）≥80%、一氧化碳弥散量占预计值的百分比（carbon monoxide diffusing capacity as percentage ofpredicted value，DLCO%pred）≥80%[66,67]；
5）已完成呼吸肌肌力测定；
(2)排除标准可以明确诊断为神经肌肉疾病、心理疾病的呼吸困难患者；
3.2研究方法
3.2.1设备及收集指标
（1）肺功能评估
本项研究中肺功能检查采用德国耶格肺功能仪收集肺功能相关指标，包括FVC%pred、FEV1/FVC%、MEF25/75%percentage of instantaneous expiratory flowat 25%of forced expiratory Volume to the instantaneous expiratory flow at 75%offorced expiratory volume)、深吸气量占预计值百分比(inspiratory capacity as apercentage of predicted,IC%pred)、DLCO%pred。肺功能评估过程：所有测试均在安静的肺功能办公室，由经认证的肺功能技术人员使用耶格肺功能仪进行，技术人员与仪器均符合ATS/ERS标准[89,90]。检查前准备：操作人员准确测量患者身高及体重，详细询问患者病史；患者检查前至少休息5分钟，并在整个检查过程中保持标准化坐姿。操作者向患者详细介绍检查动作并亲自指导示范受试者练习检查动作。待患者熟悉并掌握检查动作时，嘱坐在靠背椅上，取正确坐姿，上鼻夹后开始测试。每项指标测量3次，取实测值占预计值百分比的平均值。
（2）呼吸肌肌力评估
患者均处于标准化坐姿，测试要求同上。压差传感器和气速记录仪记录所有压力和气流[70,71]。最大吸气压力（PImax）是从在肺处于残余体积时进行测定[68,72]。每位受试者至少进行3次测试，每次间隔1分钟，每次实验保持压力2秒，每项指标测量3次，最终结果取实测值占预计值百分比的平均值及实测值的平均值[68,73]。在处于肺总量时评估最大呼气压力（PEmax），方法与最大吸气压力（PImax）相同[77]。
第3章资料与方法............................13
3.1研究资料.....................................13
3.1.1纳入与排除标准.................................13
3.1.2呼吸困难程度评估与呼吸肌肌力下降定义....................13
第4章结果................................16
4.1呼吸困难程度与性别、年龄、BMI、呼吸肌力、呼吸频率的单因素相关性分析......................16
4.2入组人群的呼吸肌肌力下降情况.....................17
第5章讨论........................22
第5章讨论
呼吸困难是临床常见的症状之一，发病率显著。目前尚未有研究报道肺功能正常的呼吸困难患者的呼吸肌肌力特点及该人群中呼吸困难程度与呼吸肌肌力下降之间的相关性。
我们的研究结果显示，PImax下降为呼吸困难程度的独立危险因素（OR=2.347，P=0.016），即PImax下降会导致呼吸困难程度加重风险提升2.347倍。本研究中入组人群的呼吸频率的平均值（22.9±8.1次/分）高于正常值，且PImax与BF互为独立危险因素。这可以用以下机制来解释，呼吸运动是一个主动过程，而这过程主要由吸气肌参与。呼吸肌肌力下降（尤其是吸气肌肌力下降），导致肺通气量减少，降低吸气储备容量。当吸气肌肌力下降的患者运动时，吸气储备容量不能满足增加的耗氧量，患者会通过增加呼吸频率来满足机体所需的潮气量，从而出现快速而浅的呼吸模式。而这种呼吸模式会导致吸气肌承受过度的机械负荷，最终出现疲劳收缩模式，最终形成“浅快呼吸和吸气肌疲劳”互为因果这一恶性循环。呼吸困难的程度与用力呼吸密切相关，当呼吸肌负荷增加或者呼吸肌肌力下降时，机体用力呼吸程度增加，随之呼吸困难感觉加重。而上述过程与COPD患者的呼吸困难的产生机制相重合，因此可以提出一个猜想：在肺功能正常的呼吸困难患者这一人群中，有部分患者可能具有潜在的COPD风险，而这类患者早期未被发现。这需要未来制定更合理的研究方案来筛查这类人群，进而对其进行早期干预。
第6章结论
本研究表明门诊因呼吸困难就诊但肺功能正常的患者，普遍存在呼吸肌肌力下降这一现象，PImax下降是呼吸困难程度的增加的独立危险因素。
参考文献（略）
