急性呼吸窘迫综合征患者肺机械通气的监护

急性呼吸窘迫综合征 　　［摘要］ 探讨46例患者肺保护性机械通气的监护作用与意义。通过监护46例急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者所起的作用证明及时调节机械通气辅助呼吸参数，对治愈ARDS患者具有重要的作用与意义，可以减少并发症的发生。对ARDS患者，肺保护性机械通气的监护必不可少。 　　［关键词］ 急性呼吸窘迫综合征；机械通气；监护 　　Monitoring ARDS Patients with Lung Protective Ventilation 　　Abstract：To explore the role of nurses in managing 46 ARDS patients with lung protective ventilation.It was demonstratedthat competitive monitoring respiratory indexes according to the situation of patients was significantly important in effective managing ARDS and decr easing thecomplications. 　　Key words:ARDS;Mechanic ventilation;Monitoring 　　急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)是指由心源性以外的各种肺内外致病因素导致的急性、进行性缺氧性呼吸衰竭。其主要病理特征为由于肺微细血管通透性增加而导致的肺泡渗出液中富含蛋白质的肺水肿及透明膜形成。临床表现为呼吸频数和呼吸窘迫以及顽固性低氧血症［1］。ARDS起病急骤，发展迅速，死亡率高，早期进行机械通气是治疗ARDS的重要手段。ARDS的机械通气治疗采用肺保护性通气策略，主要措施为：应用呼气末正压(PEEP)使呼气末肺容量增加，萎陷的小气道和肺泡再开放，减轻肺泡水肿，从而改善肺泡弥散功能和通气/血流比例，减少肺内分流，达到改善氧合功能和肺顺应性的目的。小潮气量，防止肺泡过度充气，允许性高碳酸血症［2］。 我科自1999年1月至2003年12月，5 a间共收治了ARDS患者46例，采用肺保护性机械通气的策略，通过严密的监护，及时调节机械通气辅助呼吸参数，收到良好的治疗效果，现报告如下。 　　1 临床资料 　　46例患者中，男性30例，女性16例，年龄在12岁~76岁，平均46岁。原发病：有磷机中毒19例，溺水2例，多发伤14例，其他11例，ARDS诊断符合1999全国呼吸衰竭学术研讨会上讨论通过的标准［1］。 　　2 方法 　　肺保护性通气的策略：患者一旦确诊为ARDS，在治疗原发病的同时，尽快经口气管插管，给予机械辅助通气。通气模式为SIMV+PEEP+PSV或CPAP+PEEP，VT 470 ml~500 ml，HR 14次／min~20次／min，PEEP 5 cmH2O~15 cm H2O，机械通气的时间为2 d~39 d，平均10 d。采用多功能监护仪24 h监护生命体征，动态观察心率、心律、血压、血氧饱和度、呼气末二氧化碳的变化，每日监测3次血气分析，同时做好气道管理，监测呼吸机运转情况，及时处理各种报警，定时进行肺功能监护。 　　3 监护 　　3.1 一般情况下的监护 应用呼吸机时，注意观察患者的意识、精神状态、气管插管的深度、胸廓起伏的状况及两肺呼吸音，注意咳嗽、咳痰能力及痰液的性质、颜色和量的改变，及时做好记录。注意气道湿化，适时吸痰，吸痰前先吸入高浓度的氧气。采用密闭式一次性吸痰管，每次吸痰时间不超过10 s。 　3.2 血流动力学监护 机械通气的使用，特别是应用PEEP，可引起心输出量的降低，导致低血压、意识改变、尿量减少，尤其是在PEEP大于10 cmH2O时，因此要监测心率、血压、尿量、末梢循环和知觉水平。PEEP使用宜从3 cmH2O~5 cmH2O开始，如不能满足氧合要求再逐渐提高，每次提高2 cmH2O，每次调整PEEP前后要监测血压变化。本组发现血流动力学改变6例，表现为意识改变、心律加快、血压下降、尿量减少、毛细血管充盈、血流缓慢，经将PEEP降至5 cmH2O~6 cmH2O，增加输液量，使用多巴酚丁胺后逐渐稳定。 　　3.3 呼吸机运转监护 　　3.3.1 气道压力监护 气道压力取决于潮气量、流速、气道阻力、肺顺应性等因素。造成气道压力过高的原因有咳嗽、分泌物蓄积、气道痉挛、呼吸机管道扭转或受压、气胸、人机对抗等。当出现气道压力过高报警时，立即查明原因，采取相应的措施，避免气压伤的发生。 　　3.3.2 潮气量的监护 ARDS患者广泛存在肺不张和肺水肿，使肺的有效充气容积明显减少，甚至仅达正常容积的25％，呼吸窘迫动物模型在设法改变其顺应性后吸入可致肺损伤的最低潮气量，尽管气道压力不再升高，但仍可出现肺损伤。所以在采用肺保护性机械通气策略时，夜间潮气量监护显得尤其重要。在46例ARDS患者自主呼吸增强改为CPAP模式的初期，有5例在夜间出现较频繁的低潮气量报警，经调整呼吸机参数，加强呼吸训练后好转。 　　3.4 无创监测 　　3.4.1 SPO2监护 采用多功能监护仪的经皮血氧探头监测SPO2，如发现异常及时做动脉血气分析，进一步证实病情。 　　3.4.2 血气分析 机械通气30 min后常规做血气分析，以判断呼吸参数的设置是否合理，并作为调节参数的依据。早期加大氧浓度，使PaO2保持在60 mmHg以上，SPO2维持在90％以上，ARDS在通气时避免肺损伤，允许维持一定的高CO2水平，一般以pH值不低于7.2为宜。 　　3.4.3 自主呼吸监护 观察患者的自主呼吸、每分钟通气量、氧合指数。当患者的自主呼吸增强时，要及时调整呼吸机的参数，先逐渐降低PEEP，如果长时间使用较高水平的PEEP，应缓慢降低PEEP值。PEEP被降低后4 h内气道可能再发生萎陷而导致低氧血症，要严密监测SPO2。 　　4 结果 　　机械通气过程出现血流动力学改变6例，气道压短期内明显增高6例，人机对抗5例，治愈41例，5例死亡，死亡原因为多脏器功能衰竭。 　　5 总结 　　机械通气肺保护策略的实施，提高了ARDS的治疗效果，而通气过程中严密的血流动力学变化、呼吸机运转情况、血氧饱和度和血气分析以及自主呼吸的监测，为机械辅助呼吸支持的顺利进行起到了重要作用。高度的责任心，娴熟的技能，敏锐的观察力，及时判断和处理问题的能力，可以有效地防止和减少并发症的发生，对ARDS患者的治愈具有重要的意义。 　　参考文献： 　　［1］ 中华医学会呼吸病分会.急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征的诊断标准(草案)［J］.中华结核和呼吸杂志，2000，23(4)：203. 　　［2］ 叶任高，陆再英.内科学［M］.第6版.北京：人民卫生出版社，2004.