在临床应用中,深静脉置管也可出现深静脉血栓等并发症｡深静脉血栓形成(Deep venous thrombosis,DVT)是指血液在深静脉内不正常凝结,阻塞管腔,导致静脉回流障碍,多发于下肢,可引起患肢肿胀､疼痛等,重者可并发肺栓塞(pulmonoryembdism,PE),危及患者生命｡我科于2015年6月10日收治1例经股静脉置管后并发下肢静脉血栓的肺癌患者,由于发现及时,经过30天的精心护理和积极的治疗,患者患肢血栓溶解,症状消失,患者于7月9日顺利出院,现将护理体会报告如下｡
患者,女性,52岁,2015年3月无明显诱因反复出现咳嗽､咳痰伴胸闷,胸部隐痛,头晕,四肢骨关节酸痛等症状,经当地治疗症状无明显好转｡于2015年5月11日收治入我科,经过一系列检查及右肺穿刺病理诊断为右肺低分化鳞癌,合并有脑转移,并伴有严重的上腔静脉压迫综合症,于2015年5月12日行股静脉穿刺置管术,5月22日行“培养曲塞加卡铂”化疗方案,2015年5月30日出院｡于6月9日无明显诱因出现左下肢疼痛,复查血常规:血小板35×100/L,6月10日左下肢高度肿胀伴活动障碍､发热,由120工作人员平车推入病房｡
入院时,患者神志清楚,体温39℃,脉搏88次/分,呼吸20次/分,血压90/60mmHg,NRS评分为4分,患者诉左下肢疼痛､肿胀､左大腿腹股沟处及腓肠肌压痛明显｡左膝上10cm和膝下10cm,周径分别为55 cm(右侧为48cm)和47cm(右侧32cm)｡急查血常规:血小板32×100/L,血管彩超:股总静脉近心端至股深浅静脉分叉处异常回声(考虑血栓),从导管处及对侧分别抽10ml静脉血做细菌培养,拨除的导管前端做细菌培养｡查体:左侧腹股沟股静脉置管口周围皮肤红肿､化脓､皮温高｡拔除股静脉导管,局部换药,红外线照射,局部肢体制动,抬高患肢,每日测量膝上10cm及膝下10cm处周经并与对侧下肢相同部位对比,对患者进行下肢静脉血栓相关知识的宣教,遵医嘱行抗炎､升血小板､增强免疫力､抗肿瘤等对症支持治疗,于9:10肌注曲马多注射液0.1g,30min后NRS评分为0分｡
于6月11日8:49收到检验科医师报告危急值,血小板数为24×100/L,考虑为股静脉导管感染合并血栓形成以及化疗后骨髓抑制所致,6月13日复查血常规,血小板67×100/L,凝血功能正常,分泌物及导管培养结果示有金黄色葡萄球菌,根据药敏试验结果改为阿米卡星加头孢噻肟钠｡6月13日体温逐渐恢复正常,左侧腹股沟置管处红肿较前好转,未见脓性分泌物｡6月14日遵医嘱给予依诺肝素钠注射液4000IU腹壁皮下注射,每日1次｡6月16日血培养未见细菌生长｡6月18日,查血常规:血小板99×100/L,6月18日血常规,凝血功能正常,6月24日行“吉非替尼”靶向治疗｡6月25日左下肢水肿逐渐消失,下肢足背动脉搏动良好,B超检查血栓消失,患者于7月9日顺利出院｡
2护理
当患者发生下肢静脉血栓后,因腿部肿胀不适,长期卧床及腰背部疼痛,再加上咳嗽､咳痰症状反复而呈现极度焦虑､恐慌､情绪失落,经过护理人员的耐心解释与安慰鼓励,其恐惧､不安､紧张心理消除,逐渐树立战胜疾病的信心｡
2.2病情观察及护理
血栓形成后1~2周栓子极易脱落,因此患者须绝对卧床休息7~14d,严禁左侧卧位,并抬高患肢20°~30°,以促进血液回流,训练患者床上大小便,告知患者下床活动易导致血栓脱落,脱落的栓子会堵塞脑血管甚至肺动脉,引起严重后果,并嘱患者及家属进行配合;切忌按摩患肢,以免血栓脱落导致肺栓塞;忌冷热敷,由于热敷促进组织代谢,增加耗氧量,对患者无益,冷敷会引起血管收缩,不利于解除疼痛和建立侧支循环｡护理人员每日测量患肢､健肢同一水平周径,观察对比患肢消肿情况,及时观察患肢颜色､温度､感觉及足背动脉博动情况,作好记录,及时判断治疗效果｡判断标准:患肢周径大于健侧周径7cm为重度,患肢周径大于健侧周径4cm而小于6.9cm以内为中度,患肢周径大于健侧周径3.9cm以内为轻度｡
2.3药物治疗
患者入院时血小板出现危急值,不宜行抗凝治疗只能保守治疗,适当用活血化瘀及改善微循环的药物｡入院后第4天开始使用抗凝治疗,一周后加服阿司匹林100mg,每晚口服直至出院,每2d查血凝功能,血常规,防止并发症的发生｡同时护士要正确掌握抗凝溶栓药物的剂量､不良反应和配伍禁忌,仔细阅读依诺肝素钠说明书,正确执行腹壁皮下操作规程,操作后用棉签按压穿刺处10min以上,同时观察穿刺处局部皮肤有无淤血血肿,观察全身有无出血倾向､大小便的情况,观察患者意识,如有无头痛､呕吐､血压升高､颅内出血症状,发现异常及时报告医生并及时处理｡
导管相关性感染以发热､寒颤和全身症状为典型表现,本例患者左腹股沟穿刺处局部皮肤有渗血及疼痛､红肿､化脓､皮温高和体温升高等症状和体征,高度怀疑导管感染,立即采取从导管处及对侧各抽10ml静脉血,进行细菌培养,拔除的导管前端做细菌培养,以指导临床用药｡发热第四天,细菌培养结果显示病原菌,经药敏试验后,由经验性使用抗生素改为敏感抗生素,用药当日,体温恢复正常,左侧腹股沟置管处红肿较前好转,未见脓性分泌物｡左下肢发热､疼痛症状得以控制｡
患者避免高胆固醇､高脂饮食,进食富含纤维素的食物,多吃新鲜蔬菜及多饮水｡保持大便通畅,告知患者及家属床上大小便的重要性,排便不可用力,用力排便可诱发栓子脱落进而引起肺栓塞,甚至造成患者晕厥猝死｡
2.6股静脉穿刺口的护理
针对穿刺口局部的红肿､脓液外渗,每日行换药清洗,穿刺内口涂莫匹罗星外用软膏,下肢外涂多磺酸粘多糖软膏｡
2.7静脉输液的安全管理
本例患者上一个疗程出现较严重的上腔静脉压迫综合症,以左侧上肢和面部肿胀较明显,伴极度呼吸困难而呈端坐位,针对拟定的化疗方案而行股静脉置管｡
3小结
3.1深静脉血栓形成是股静脉置管的常见并发症,血栓脱落易导致肺栓塞,危及生命,深静脉血栓好发于下肢,是排名第三的常见血管疾病,仅次于冠状动脉病和中风,被称为“沉默的杀手”｡其形成原因主要有:①血管壁受损:反复多次穿刺置管易破坏血管内膜的完整性,内膜下胶原暴露,导致血液凝集;②高凝状态:患者由于进食及饮水少､呕吐､用止血药等原因造成血液粘稠,易诱发血栓形成;③血流动力学异常:患者长期卧床造成血流速度缓慢,加之下肢肌肉泵功能丧失,造成静脉血液瘀滞,血栓形成｡护理人员应充分了解深静脉血栓形成的原因,置管前要告知患者和家属置管所存在的危险,以防止并发症发生后,患者不理解造成的医患纠纷,发生静脉血栓后,积极做好沟通工作,以取得患者的理解和配合｡
3.2我科肺癌合并上腔静脉压迫综合征患者,多采用股静脉置管术,可减少因反复穿刺和减轻高浓度液体及化疗药物对血管的刺激而带来的痛苦,同时提供了一条可供长期使用且有效的静脉通路,而对深静脉导管并发症的预防和正确处理,是延长导管使用寿命的关键所在,临床护士应熟悉和正确掌握股静脉置管的护理,以便深静脉能有效更好的应用于临床当中｡深静脉血栓形成严重影响患者的生活质量,影响患者的治疗信心,缩短患者的生存期｡因此,对股静脉穿刺置管应严格掌握拔管指征,一旦发现有深静脉血栓形成迹象应尽早拔管､尽早处理｡
参考文献（略）
