锁骨骨折内固定术三种麻醉方法的比较

【摘要】 目的：观察三种不同的麻醉方法用于锁骨骨折内固定术的临床效果。方法：随机将90例患者分为三组，Ⅰ组臂丛加颈浅丛神经联合阻滞；Ⅱ组臂丛神经阻滞；Ⅲ组颈浅丛神经阻滞。结果：对于骨折位于内1/3患者，Ⅰ组、Ⅲ组麻醉效果优于Ⅱ组；而对骨折位于外2/3患者，Ⅰ组麻醉效果明显优于其他两组。结论：对于骨折位于内1/3患者采用单纯颈浅丛神经阻滞，而对骨折位于外2/3患者采用颈浅丛神经阻滞加用同侧臂丛阻滞是一种较好的选择。 【关键词】 三种麻醉方法；锁骨骨折；临床效果 　　Comparison of Three Different Anaesthesias Methods Applying Clavicle Fracture Fixed Technique 　　　Abstract：Objective Observe three different anaesthesias methods to use in the clavicle fracture fixed technique clinical effect.Methods Ninty patients divide into three groups， I group of brachial plexus block and superfiaial cervical plexus block; II group of brachial plexus block; III group of superfiaial cervical plexus block.Results The clavicle fracture is located the inside 1/3 trouble，I group and III group of anaesthesia effect surpasses II group. The clavicle fracture is located 2/3 trouble outside to the fracture，I group of anaesthesias effects obviously surpass other two groups. Conclusion The fracture is located the inside 1/3 trouble，Uses superfiaial cervical plexus block，Is located 2/3 trouble outside to the fracture，Brachial plexus block and superfiaial cervical plexus block use for clavicle fracture fixation have good clinical result very jointly. 　　Key words：Three different anaesthesias methods；Clavicle fracture；Clinical result 　　锁骨及其皮肤区域受颈丛及臂丛神经的双重支配，因而锁骨骨折麻醉是比较困难的麻醉。国内锁骨骨折麻醉常见的方法有单纯臂丛神经阻滞、单纯颈浅丛神经阻滞和臂丛加颈浅丛神经联合阻滞三种。近年来，我院根据患者手术部位的差异，对骨折手术采用了以上三种不同的麻醉方法，现报道如下。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 选择：ASAⅠ级～Ⅱ级90例择期锁骨骨折的手术患者，年龄16岁～72岁，体重42 kg～80 kg，手术时间1.5 h～3.5 h。随机分为三组。Ⅰ组：臂丛加颈浅丛神经联合阻滞；Ⅱ组：单纯臂丛神经阻滞；Ⅲ组：单纯颈浅丛神经阻滞。每组30例。三组患者年龄、体重和手术种类均差异无显著性。 　　1.2 给药方法 安定8 mg～10 mg，阿托品0.5 mg，麻醉前30 min肌肉注射。Ⅰ组患者入手术室后平卧头偏向健侧，取前中斜角肌肌间沟顶点，用6.5号或7号短针头紧贴左手食指向骶尾方向徐缓进入，待患者诉指尖出现异感，回吸针管内无血及脑脊液，注入2%利多卡因和0.75%布比卡因1∶1合剂10 ml～15 ml，5 min～10 min后观察麻醉效果，成功后再作颈浅丛阻滞。取胸锁乳突肌后缘中点为穿刺点，用同样的针头向下内方向进针，穿过颈浅筋膜时有一个突破感，再进针少许，回抽无血，无脑脊液后将同样的局麻药3 ml～5 ml注入即可。Ⅱ组患者用药及穿刺方法同前面臂丛神经阻滞部分。Ⅲ组患者用药及穿刺方法同前面颈浅丛神经阻滞部分。 1.3 观察项目 注药30 min后，采用针刺手术区域的方法测试阻滞效果。优：完全无痛，术中不需辅用任何镇静镇痛药，患者安静；良：手术也无痛，但术中牵拉时，患者诉不适或轻辅用少量镇静药，如咪唑安定或氟芬合剂；欠佳：手术部分有刺痛，阻滞不全面，术中除辅用上述镇静药外，尚需加用少量氯胺酮；失败：手术区域全部有刺痛，需改全身麻醉。 　　1.4 统计分析 使用SPSS软件进行分析，组间比较采用卡方检验，P<0.05为差异有显著性意义。 　　2 结果 　　不同麻醉方法麻醉效果比较见表1。结果显示，无论患者骨折部位如何，实施臂丛加颈浅丛神经阻滞成功率高，效果确切可靠；但如果骨折部位位于1/3以内者，实施臂丛加颈浅丛神经阻滞和实施单纯颈浅丛神经阻滞麻醉效果并无统计学意义上的显著性差异，成功率都较高；但与实施单纯臂丛神经阻滞麻醉效果相比较有统计学意义，差异有显著性，后者成功率较低。 　　表1 不同麻醉方法麻醉效果比较（略） 　　注：*与Ⅰ组比P<0.05，差异有显著性。 　　3 讨论 　　锁骨及其皮肤区域受颈丛及臂丛神经双重支配，即锁骨皮肤表面是由发自C3～C4神经根的颈丛支配；而锁骨深面肌肉等组织，由发自C5～C6神经根的臂丛神经支配；所以，锁骨手术须同时阻滞C3～C6包括颈神丛与臂神经丛麻醉效果才完善［1］。在锁骨的内侧部分区域以颈丛神经支配为主，外侧区区域则以臂丛神经支配为主，中间部分则相互交替支配，颈丛深支支配于颈前及颈侧方的深层组织中，因此锁骨手术的麻醉根据骨折部位的差异有选择性。据上述神经特点，作颈、臂丛联合阻滞时仅需阻滞颈浅丛，避免阻滞深丛时椎动脉损伤引起血肿，减少了高位硬膜外阻滞或全脊髓麻醉、膈神经阻滞、喉返神经麻醉的可能。据近期观察，对于骨折位于内1/3者，采用单纯颈浅丛麻醉效果令人满意，方法简单可靠；若是骨折位于外2/3部分病例可出现不适，常需辅助药方可完成手术。究其原因，可能与同侧臂丛神经的分支分布或参与颈浅神经丛支配的区域有关［2］。根据上述神经解剖特点，单凭臂丛神经阻滞用于锁骨骨折内固定术，就会出现在锁骨的内侧部分区域（颈浅丛神经阻滞区域）操作疼痛不适等现象，也需加用麻醉性镇痛药才会缓解，效果也不理想。所以，基于神经组织特点，对于骨折位于内1/3患者采用单纯颈浅丛神经阻滞，而对骨折位于外2/3患者采用颈浅丛神经阻滞加用同侧臂丛阻滞是一种较好的选择。另外因加用布比卡因，神经阻滞时间长，0.375%布比卡因神经丛阻滞时间可持续8 h～12 h［3］，保证手术的顺利进行，还可在术后较长时间内无痛。 【参考文献】 　　［1］ 庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学［M］.第3版.北京:人民卫生出版社，2003：1060. 　　［2］ 曹献延.局部解剖学［M］.第2版.北京:人民卫生出版社，1984：89107. 　　［3］ 姚长智.上肢神经阻滞［J］.麻醉学论坛，1999，6:184.