因此,早期诊断和及时正确的处理是提高围产儿存活率的关键。另一方面,助产士往往作为接诊者及病情观察者,如能掌握该病临床特征,配合严密监护,及时发现病情变化及协助围产儿抢救,则可为本病的诊治赢取时间,从而提高抢救成功率。我院于2016年4月15日收治一待产妇,待产过程中突发帆状胎盘伴前置血管自发破裂,经助产士严密观察并积极配合医师抢救,产妇及婴儿转危为安,现报道如下。
1临床资料
孕妇,26岁,因“停经40+6周,下腹胀痛9h”入院。孕期于我院行正规产检,无特殊。入院查体:体温36.8℃,脉搏75次/min,血压117/75mmHg。专科查体:阴道检查示,宫口开1cm,先露-2,胎膜未破。腹围104cm,宫高31cm,髂前上棘间径29cm,髂嵴间径20cm,坐骨结节间径8cm。辅助检查,B超示:胎儿左枕前位(LOA),双顶径(BPD)9.7cm,股骨长(FL)7.3cm,胎盘成熟度II级,羊水指数128,无脐带绕颈,脐动脉血流S/D=1.9,血常规:白细胞计数5.79×109/L,红细胞计数4.11×1012/L,血红蛋白136g/L,血小板99×109/L。入院诊断:G2P1,孕40+6周。
入院后常规待产,待产过程中胎膜自破,羊水血性,伴大量血凝块约100g,胎心从143次/min骤降至50次/min;即时监测血压为110/80mmHg,脉搏88次/min。助产士即行阴诊:宫口开全,先露0,可触及胎儿脐带,脐带不充盈,立即通知产房医师。考虑胎儿宫内窘迫行产钳助产术,并通知儿科医师到场。胎儿娩出后皮肤苍白,儿科医师立即给予胸外心脏按压、新生儿气管插管及正压通气,并予脐静脉给药。Apgar评分:1 min3分,3min8分,5min10分,新生儿体重3 300g,诊断:新生儿重度窒息,转儿科病房进一步观察,3天后情况良好,予出院。术中产妇血压100/60mmHg,脉搏100次/min,术中出血总计400mL,常规行会阴切口缝合,肛查(-)。
术后检查胎盘为帆状胎盘伴前置血管破裂,胎膜上附着血管残端的直径为7mm。术后观察3小时至产妇生命体征平稳,予安返产科病房,经进一步治疗护理,于4月18日出院。产后诊断为:帆状胎盘前置血管破裂,新生儿重度窒息。
2病情观察
2.1注意临产前后的阴道出血
①前置血管破裂出血发生在临产前后,与宫腔压力改变有关;②血管破裂出血常伴随破膜。③阴道出血多为持续、少量、新鲜血;④出血后随之出现急剧的胎心变化。上述临床特点配合胎盘胎膜检查可以确诊。该例产妇在待产过程中胎膜自然破裂,血性羊水,伴大量血凝块约100g。
2.2注意阴道出血与胎心变化的关系
产前、产时发生阴道出血时,应考虑是前置胎盘、胎盘早剥、胎盘边缘血管破裂、帆状胎盘前置血管破裂或阴道静脉曲张血管破裂等。前置血管引起的阴道出血多为孕晚期无痛性出血或破膜后出血,易被误诊为前置胎盘。其与前置胎盘的不同之处在于,前置胎盘如果出血不多不至于引起胎心的明显变化;而前置血管破裂后,即使出血量10mL也会发生胎心急剧变化,且先快后转慢。连续胎心监护可见正弦波、变异减速等。
因此,在阴道出血不多而胎心发生急剧变化时应警惕合并前置血管出血,此时应第一时间报告医师病情并做好抢救准备。本案例中助产士及时发现阴道异常出血及胎心减速,即刻通知医师行阴道检查:宫口开全,先露0,可触及胎儿脐带,脐带不充盈,未发生脐带脱垂。
3抢救及护理
3.1产钳助产
帆状胎盘伴前置血管破裂患者,虽然胎儿的预后较差,但是如胎儿存活,应即刻剖宫产终止妊娠,同时做好新生儿复苏的准备。新生儿娩出后如有重度贫血情况,可通过脐静脉输血,情况紧急时可先输O型血。该例孕妇为经产妇,且宫口已经开全,经主治医师判断后,立即行产钳助产结束分娩。术后,检查胎盘完整,检查宫颈及产道无异常,常规缝合会阴切口。产妇精神状况可,分娩时出血400mL,予缩宫素帮助子宫收缩,产后3h按压子宫,收缩佳,宫底脐下二指,恶露暗、少,肛查(-),产妇安返病房。
3.2新生儿急救
在新生儿抢救方面,有学者认为,如为活胎,娩出后应立即断脐以避免胎儿继续失血。如新生儿分娩后出现苍白、软弱、循环不良、低血压甚至失血性休克等表现时,应采取以下紧急措施:①尽快为新生儿建立通畅呼吸道并给氧;②取血检查新生儿的血色素、检查血型并行交叉配血,做血气分析、查胆红素、Coombs试验;③在输血前,可先给血浆或生理盐水10mL/kg,也可予5%白蛋白1g/kg,如情况紧急也可直接输O型血。该例产妇破水后大量血凝块(约100g)立即随羊水流出,伴胎儿胎心急剧下降。胎心从143次/min骤降至50次/min,在上级医师的指示下行产钳助产,同时通知儿科医师及麻醉医师到场,准备好新生儿的抢救设备及物资。新生儿娩出后予气管插管,正压人工通气,胸外心脏按压,Apgar评分:1min3分,3min8分,5min10分。新生儿转新生儿科进一步观察治疗。
3.3一般护理
针对该产妇,采取了一系列护理措施。首先在待产过程中严密观察产程进展及产妇和胎儿的各项生命体征,重视患者主诉,及时发现异常情况并进行果断处理。其次在分娩时严格执行无菌操作,认真做好会阴部清洁及消毒等工作,注意保护会阴。在产后严密观察产妇子宫收缩情况及阴道出血量,嘱产妇大小便后保持会阴部清洁、干燥,行会阴冲洗2次/d。指导患者饮食应以高热量、高蛋白、富含纤维素食物为主。
3.4心理护理
在待产过程中鼓励并安慰患者,缓解其紧张情绪,耐心倾听患者主诉,并真诚与其交谈,分散其注意力。由于该产妇病情特殊,面对突如其来的变故表现出极度的恐惧,担心胎儿及自身的安全,所以在分娩过程中要特别注意产妇情绪的变化,与其保持有效的沟通,及时告知并解释所有医疗操作的作用及必要性,轻声安慰患者,帮助患者树立信心,战胜恐惧。在新生儿抢救过程中,及时向家属交代新生儿的病情变化情况及产妇的状况,并对家属进行心理疏导,使其配合抢救工作,并在术后第一时间给予患者家庭支持,促进产后康复。
4小结
在产程监护中,不能靠经验轻易做判断,要考虑到一些少见情况的可能。不能简单地排除某些疾病存在的可能性。应提防罕见病的漏诊。参考文献:(略)