第1章绪论
1.1研究背景
随着社会的发展与经济的繁荣，及全面信息化和工业化时代的来临，＂安全第一，预防为主，综合治理＂不仅仅是一个口号，从2014年末新安全生产法的实施，安全生产风险六条公告的出台以及2015年《冶金企业安全生产监督营理规定（征求意见稿）》的发布，安全生产应急管理九条规定的出台，这些无不体现了＂安全生产＂在当今社会中的重要性和紧迫性，安全生产水平与安全管理水平体现了—个国家的综合素养，是社会进步的显著标志。我国的钢铁行业是重工业中的高危行业，从国家安监总局网站统计到2001-2014年钢铁企业共发生乃起安全事故，死亡人数399人，2001-2006年，死亡人数呈上升趋势，2007年开始回落，但是2008年死亡人数呈现峰值，2010年的死亡人数接近峰值，2011-2014年，发生的事故起比较多，安全生产形势依然严峻。
在整个项目中主要存在火灾、爆炸、高温危害、起重伤害、机械伤害、灼烫、腐蚀、触电、噪声、车辆伤害等，存在着人身伤害和财产损失的危害。随着Z公司经济发展战略的调整，近年来不断引进国内先进的800热乳机组，6000MN锻压机组和1200mm大穿孔机组等设备，新员工的不断补充，安全文化的缺乏及薄弱的安全管理基础，这些都使得生产与安全之间的矛盾日益凸显。同时主要以物质惩罚为主的安全管理方式、流于形式的安全管理体系及非专业的安全管理队伍，这些都使得Z公司在近王年发生的各类安全事故不仅居高不下并且有增长的势头，送不仅对员工及其家庭造成负担，也给公司带来了极大的经济损失。如何精确查找安全管理现状中存在的漏洞，如何减少事故的发生，如何降低人身伤害和财产损失，是Z公司目前亟待解决的问题。
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1.2国內外安全生产事故的研究现状
国内对钢铁企业的安全事故的统计分析研究主要有下几种方式：一是通过搜集某一段时间内的各类安全事故的详细信息，从时间和空间方面进行研究；二是针对某一类的安全事故进行统计分析；三是针对某一起或某几起的安全事故进行的剖析；四是利用基本现有数据分析安全事故和安全态度、行为之间的关系。
党光远和杨涛从国家安全生产监督管理总局网站上收集了2003-2013年间发生的55起关于钢铁企业安全生产事故，他们分别按照年度、月份、事故类型和事故原因方面进行统计分析，经研究发现；2003-2006事故呈上升趋势，2006-2013事故数逐年减少，但是2006和2012年是两个事故高发点，此11年间的1月，3月，6月和11月是事故的高发月份；事故类型最多的是中毒和窒息；事故发生的最主要的原因是教育培训不够，缺乏或不懂安全技术知识。根据这些事故发生的规律，以此建立钢铁企业安全生产事故风险预警指标体系，帮助企业有效控制事故发生。
王志和张倩倩收集了2013年34家大中型钢铁企业的687起生产安全事故，他们从生产工序、事故伤害类别和事故发生原因分析方面进行了研究，发现2013年工亡人数与2012年相比有明显下降，但重伤、轻伤人数增加。通过数据分析得出了安全生产中存在的四个方面的主要问题，并提出了改进的对策和建议。
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第2章相关理论综述
2.1事故因果连锁论
事故连锁论是20世纪30年代由美国的海因里希在《工业事故预防》中首先提出的，用以阐明导致事故的各种因素之间及与事故、伤害之间的关系。该理论认为，伤害事故的发生不是一个孤立的事件，尽管伤害的发生可能发生在某个瞬间，却是一系列互为因果的原因事件相继发生的结果他认为，人员伤亡通常处于一系列因果连锁的末端，是结果，而导致这种结果的起因通常是人的不安全行为或物的不安全状态。而人的不安全行为是导致大多数工业事故产生的原因。他总结出人员产生不安全行为的主要原因有：不正确的态度、缺乏知识或操作不熟练、身体状况不佳、物的不安全状态及物理的不良环境。在生产制造过程中，人的不安全行为和物的不安全状态是客观及普遍存在的，人的不安全行为的触发因素主要有生理的、心理的和技术的，物的不安全状态的表现形式也是复杂多变的，因此可Ｗ根据该理论来分析生产安全事故的致因要素。
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2.2管理失误论
博德、亚当斯提出了管理失误论。该理论揭示了事故的发生除了直接原因（人的不安全行为和物的不安全状态）外，还有深层次的原因，即管理失误。由于企业领导者及事故预防工作人员的管理失误，导致了人的不安全行为和物的不安全状态，从而引发事故。管理失误涉及管理体制，反应了企业管理系统中的问题。企业中不存在十全的管理系统，由于管理制度的缺失、培训机制的不完善、对隐患监管不力等因素的存在，产生了人的不安全行为和物的不安全状态。本论文中，采用管理失误论对操作者的不安全行为和生产作业活动中的不安全状态的原因进行分析，得出在安全管理方面导致事故发生的主要致因因素。
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第3章Ｚ企业安全管理现状及问题............17
3.1Ｚ企业概况............17
3.2主要生产流程及特点............17
第4章Ｚ企业样本统计及指标...........22
4.1研究样本及范围确定..............22
4.1.1总体样本..............22
第5章贝叶斯网络建模............38
5.1模型参数及相关性分析............39
5.1.1模型基本参数设置............39
第7章对策与建议
7.1结合使用项目风检控制理论与安全管理理论实施安全管理
风险管理在我国起步晚，对于企业来说，对风险管理也缺乏认识和了解。Z企业尽管已经依法参保，但是面对事故造成的损失远远大于工伤保险的范围时，企业也承担了巨大的经济压力，尤其是处在当今钢铁行业竞争激烈，经营惨淡的大背景下。因此，从企业的实际出发，分析、探索适合本企业的有效的风险管理方法已经势在必行。
风险管理的步骤和方法：第一步，风险识别。风险识别人员应熟悉本系统，通过大量详实的资料信息进行系统性分析，识别出本生产单元存在的各种危险因素。这个步骤中包括两项重要内容：熟悉风险和分析风险。
第二步，风险衡量。针对识别的危险源，判断其发生的概率、频次以及造成后果的严重性。Ｚ企业目前是通过全面评价和识别生产过程中的危险源，采用LEC法，对识别的危险源划分风险级别。在识别危险源过程中，由于识别人员本身的专业知识的限制，导致对危险源的识别并不全面。因此要改变原有的识别方式，由采用单人思考方式向群体头脑风暴方式转变。
第三步，风险处理。针对识别的危险源，判定风险等级，制定相应的管控措施对风险进行控制，使预测的风险不发生或者风险降级发生。
第四步，风险管理效果评价。对风险的管控措施进行分析评价，以便及时进行修正。
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第8章结论与展望
8.1研究结论
本文的研究工作主要围绕Ｚ公司2012-2014年发生的71起生产安全事故数据，应用事故致因理论、事故树分析、贝叶斯理论以及BNT工具箱，建立生产安全事故的贝叶斯网络模型，并此进行人员受伤风险的推理预测。本文的主要结论如下：
（1）生产安全事故的发生不是由单因素造成，而是多因素作用的结果。即人的不安全行为、物的不安全状态、作业环境的不安全条件及管理不到位这四个方面因素的综合作用导致了生产安全事故的发生。
（3）尽管生产安全事故的类型各不相同，但是导致各类事故的原因是相似的，都以从人－物－环境－管理的综合系统来进行分析。
（3）结合采用事故树和贝叶斯模型，进一步对导致事故的四大方面（人、物、环境和管理）原因进行具体细化，只有找到影响生产安全事故的关键致因因素，才能够采取合理的预防措施，有的放矢地改进现有安全管理方法，预防和减少事故的发生，降低和减少人员伤害。
（4）通过模型研究发现，气温情况、事故发生的班次、人员年龄、工人对岗位安全知识的掌握程度、是否有安全信号警示、安全教育培训是否到位及隐患的检査与整改是否到位是影响人员受伤风险的主要致因因素。
参考文献（略）
